內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的療效分析

晏廷果

宣威市第一人民醫(yī)院普外科，云南宣威 655400

臨床中急性闌尾炎是常見的急腹癥。任何年齡段的人都會患上這種疾病。長期以來，闌尾切除術(shù)一直是急性闌尾炎的治療方法。2012年學(xué)者受到內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療急性化膿性膽管炎的啟發(fā)，并提出了一種新的微創(chuàng)治療闌尾炎-內(nèi)鏡逆行性闌尾炎的治療方法，并進(jìn)一步提示其臨床療效。進(jìn)行了回顧性臨床分析。該文自2014年10月—2015年1月，該院共選擇108例診斷為急性單純性闌尾炎的患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收集108例診斷為急性單純性闌尾炎的患者。其中男性55例，女性53例，年齡14～73歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)，血液檢查，B超或CT成像結(jié)果，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生對急性闌尾炎進(jìn)行高水平診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿孔性闌尾炎，腹腔膿腫。根據(jù)不同的治療方法，將診斷為急性單純性闌尾炎的患者分為內(nèi)鏡逆行性闌尾炎（ERAT）組和手術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）組。在LA組53例患者中，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)回盲部和大網(wǎng)膜之間廣泛粘連。分離和粘連后，闌尾位于回腸后部并接受開放式闌尾切除術(shù)。在ERAT組中診斷為急性闌尾炎并用ERAT治療的55名患者中，7例患者接受石球囊治療以除去大量的牛黃。兩組患者使用人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，臨床體征，血液檢查和影像學(xué)檢查。差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所選病例通過倫理委員會的批準(zhǔn)且所有患者在治療前簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法

ERAT組在手術(shù)前給予1 500 mL溫水和3次清潔灌腸。手術(shù)前30 min主要補(bǔ)給抗生素?？垢腥局委熌軌蚴沟皿w溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常。①內(nèi)鏡插管：結(jié)腸鏡檢查后，通過腔內(nèi)進(jìn)入回腸，仔細(xì)觀察回腸和回盲部粘膜，尤其是內(nèi)，外闌尾粘膜，并注意排除回腸末端及其他鈍性損傷。使用內(nèi)窺鏡透明技術(shù)打開瓣并暴露闌尾開口。在內(nèi)窺鏡開放式內(nèi)鏡下，用ERCP造影管或切割刀將導(dǎo)絲插入骶尾腔；②硬膜外血管造影：成功插管骶尾腔后，首先進(jìn)行膿液抽吸，骶尾腔迅速縮小。

LA組術(shù)前禁食，全身麻醉。選擇用于腹腔鏡手術(shù)的穿刺裝置和器械。采取低頭和高左傾斜位置。檢查穿刺部位是否出血。探查腹腔內(nèi)的器官，觀察腹腔是否有滲出物。仔細(xì)分離粘連和吸出物以觀察闌尾形態(tài)的變化。將自由闌尾用鈦夾或結(jié)扎線或圈套夾在闌尾根部，切斷遠(yuǎn)端。切除闌尾，殘留粘膜電灼。附錄被刪除。每個戳都縫合并且操作完成。手術(shù)需要由一組固定和有經(jīng)驗的外科醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療時情況 觀察兩組患者的具體手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)的情況，包括手術(shù)的時間。

1.3.2 并發(fā)癥ERAT并發(fā)癥主要包含：消化道穿孔，腹腔膿腫，漿膜撕裂，造影劑過敏和其他腸道并發(fā)癥;LA并發(fā)癥包括術(shù)后腸梗阻，傷口感染，腹腔膿腫和全身并發(fā)癥。

1.3.3 隨訪 手術(shù)后需要至少6個月的隨訪。隨訪內(nèi)容包括：出院后會不會出現(xiàn)腹痛等，ERAT組是否有復(fù)發(fā)闌尾炎經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，LA術(shù)后腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料主要表示為（±s），t檢驗該文的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療

ERAT組中有55例患者被診斷為急性闌尾炎病癥，1例患者接受了內(nèi)窺鏡檢查和逆行闌尾造影。沒有急性闌尾炎的內(nèi)鏡和X線表現(xiàn)，并且排除了急性闌尾炎的診斷。ERAT組最終被診斷為急性闌尾炎，20例完成ERAT治療，1例未行手術(shù)治療。20例患者中，1例在結(jié)腸鏡檢查后發(fā)生急性闌尾炎合并巨大回腸息肉。ERAT進(jìn)行內(nèi)窺鏡回腸粘膜內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，病理診斷是“回腸絨毛狀腺瘤末期”。

圖1 ERAT操作過程

圖2 ERAT操作過程

ERAT組中的患者首先在ERAT手術(shù)期間進(jìn)行內(nèi)鏡和ERA檢查以查看急性闌尾炎?；颊吖嘞慈コY(jié)石和支架；沒有急性闌尾炎跡象的患者未如上所述進(jìn)行治療。ERAT診斷急性闌尾炎的表現(xiàn)分為：內(nèi)鏡表現(xiàn)闌尾口，闌尾腔擴(kuò)大或狹窄，內(nèi)壁不光滑，形態(tài)或變形的附錄。如果發(fā)生穿孔，造影劑滲漏或腋下是游離氣體。9例患者中，闌尾支架自行脫落2例，內(nèi)鏡下取出7例，9名患者沒有不適并發(fā)癥的出現(xiàn)。在調(diào)查的54例患者中，腹腔鏡檢查顯示回盲部和大網(wǎng)膜之間出現(xiàn)粘連。

2.2 并發(fā)癥ERAT組出現(xiàn)1例并發(fā)癥

53歲的女性患者術(shù)中血管造影發(fā)現(xiàn)石塊并放置骶尾支架。手術(shù)過程中出現(xiàn)腹脹，并有穿孔跡象。術(shù)后腹部腹部位置和位置顯示腋窩下有雙側(cè)游離氣體。患者接受了保守治療，第1天體溫正?；謴?fù)，第3天白細(xì)胞正常恢復(fù)?；颊叩母共课恢煤臀恢帽砻鳎澳c道擴(kuò)張，這可以在各種高低氣-液平面，腸道氣體的一部分，與腸梗阻表現(xiàn)一致，”保守治療緩解。ERAT組所有患者均成功完成內(nèi)鏡手術(shù)且均未接受手術(shù)治療。ERAT 組平均手術(shù)時間為（49.7±18.2）min，明顯低于LA 組（68.9±25.9）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.15，P＜0.05）。ERAT組1例并發(fā)穿孔，經(jīng)保守治療治愈。ERAT隨訪需要至少6個月的時間，闌尾炎復(fù)發(fā)率為10.00%，LA隨訪需要至少6個月的時間，闌尾炎復(fù)發(fā)率為 15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.68,P＞0.05）。

3 討論

急性闌尾炎的主要原因是管腔阻塞。闌尾繼續(xù)分泌粘液，但闌尾壁不整齊，腔內(nèi)壓力迅速升高，血液供應(yīng)受阻。此時，死亡空間末端的細(xì)菌會繁殖和分泌。內(nèi)部和外部毒素破壞粘膜上皮并侵入粘膜，引起感染。這與由膽管結(jié)石引起的膽道梗阻引起的急性化膿性膽管炎相似。ERAT的發(fā)展將急性化膿性膽管炎從手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡的治療。與手術(shù)相比，治療效果將會大大的提高，患者的死亡率也大大的降低。ERAT是急性闌尾炎治療的主要原因。成功完成氣管插管后，首先解壓骶尾腔并觀察闌尾腔內(nèi)的阻塞或狹窄。清潔后，將石塊取出并排入闌尾支架，有效地緩解了這個原因的發(fā)生。根據(jù)國外抗生素治療急性闌尾炎的權(quán)威性臨床研究，ERAT治療的適應(yīng)癥為急性闌尾炎。 排除治療需要排除與闌尾炎相關(guān)的穿孔和腹腔膿腫。特別是右下腹有急性闌尾炎伴腹膜炎的患者，結(jié)合CT或B超檢查進(jìn)行診斷。ERAT組發(fā)現(xiàn)兩組的治療成功。1例未行手術(shù)，平均手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。ERAT后，闌尾開放恢復(fù)后緩解腹痛。沒有使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥。在ERAT組中，除了一名懷疑有術(shù)中穿孔的患者外，所有其他患者在臥床休息24 h后從介入室返回病房。手術(shù)后不需要休息，所以平均臥床休息時間幾乎為0。此外，體溫恢復(fù)正常時間，正常白細(xì)胞恢復(fù)時間和平均住院時間明顯短于手術(shù)LA組。本項研究后隨訪發(fā)現(xiàn)LA后腹瀉，10例發(fā)生率高達(dá)50%，而ERAT組僅僅2例，這可能與闌尾切除術(shù)后腸道菌群失調(diào)有著直接的關(guān)系。ERAT組復(fù)發(fā)率為10.00%，低于LA組發(fā)生率15.00%，3/20），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。像抗生素治療性闌尾炎的保守治療一模一樣，ERAT也是保留闌尾的一種保守方法之一。人們普遍的關(guān)注治療后闌尾炎的復(fù)發(fā)。一項Meta分析包括來自瑞典，法國和土耳其的4項隨機(jī)對照研究。446例闌尾炎的手術(shù)治療導(dǎo)致了20.4%的并發(fā)癥發(fā)生率這與該文的結(jié)果相似。該研究中，LA組出現(xiàn)3種并發(fā)癥，包括術(shù)后早期腸梗阻，局部膿腫形成，全身麻醉和全身并發(fā)癥（肺部感染）。報道中，抗生素保守治療1年隨訪顯示闌尾炎復(fù)發(fā)率26%，手術(shù)率37%。在ERAT組的55例患者中，2例患者在6個月的隨訪后高度懷疑患有慢性闌尾炎。所有患者在抗生素治療后都有所改善。一名患者在ERAT復(fù)發(fā)后接受了6個月的LA隨訪。因此，ERAT治療后6個月隨訪的復(fù)發(fā)率為10.00%。隨著“柳葉刀”和“美國醫(yī)學(xué)協(xié)會期刊”等頂級醫(yī)學(xué)期刊的深入討論，許多人開始改變主意：闌尾切除術(shù)可能不再必要。因此，ERAT的優(yōu)點是創(chuàng)傷更少，恢復(fù)更快，它保留了闌尾的免疫功能。闌尾是一種淋巴器官并在12～20歲時達(dá)到峰值。如果手術(shù)切除闌尾，附件的免疫功能將喪失，特別是對于年輕患者。所以闌尾不是可有可無的器官，而是人體重要的免疫器官。隨著對闌尾的深入研究，人們不僅發(fā)現(xiàn)闌尾具有免疫功能，而且具有免疫復(fù)制和免疫再生功能。它還對結(jié)腸癌有保護(hù)作用，近年來它也被認(rèn)為是闌尾切除術(shù)作為結(jié)腸直腸癌的危險因素之一。然而，ERAT組僅僅有2例，可能與闌尾切除術(shù)后腸道菌群有關(guān)。ERAT的其他優(yōu)點是它的盡管腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)的開放式闌尾切除術(shù)相比有了長足的進(jìn)步。

綜上所述，全球醫(yī)學(xué)界擔(dān)心應(yīng)該改變闌尾炎的治療方法，后來認(rèn)為急性闌尾炎的治療適應(yīng)證可以重寫。幾乎所有非復(fù)雜性闌尾炎，尤其是與糞結(jié)石和狹窄相關(guān)的闌尾炎，都是ERAT的最佳適應(yīng)證。對于沒有排泄物的急性單純性闌尾炎患者，可考慮采用保守的抗生素治療。手術(shù)僅適用于急性復(fù)雜性闌尾炎的治療，或僅適用于ERAT失敗或保守治療失敗的急性單純性闌尾炎。