探討重癥急性胰腺炎治療方式的選擇與外科處理的時機

顧穎浩

江蘇省啟東市中醫(yī)院普外科，江蘇啟東 226200

重癥急性胰腺炎屬于常見急腹癥的一種，病情兇險，且并發(fā)癥多，病死率可達20.0%～40.0%，需及時展開治療[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床上關于急性重癥胰腺炎治療方式、外科手術處理時機的選擇仍存在一定爭議，但大多臨床上提倡對患者展開個體化的治療，合理對治療的方式與手術時機進行選擇，以達到救治成功率、安全性的效果[3-4]。該次研究對該院2014年1月—2017年12月收治的62例重癥急性胰腺炎患者治療過程進行回顧，旨在進一步對重癥急性胰腺炎的治療方式、外科處理時機進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治重癥急性胰腺炎患者62例，通過倫理委員會的批準。病因：膽源性21例，酒精性11例，腹部手術13例，高血脂癥11例，其他6例。根據(jù)治療方式不同，將其分為手術治療組（n=39）和非手術治療組（n=23），手術治療組：男性19例，女性20例，年齡：19～76 歲，平均（47.52±6.79）歲；發(fā)病至入院：3～75 h，平均（39.12±4.58）h；非手術治療組：男性10 例，女性 13 例，年齡：19～76 歲，平均（47.52±6.79）歲；發(fā)病至入院：3～75 h，平均（39.12±4.58）h；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入與排除標準：①納入急性胰腺炎診治指南(2014版)[5]確診為重癥急性胰腺炎者；②納入APACHE II評分≥8分者；③納入有明確的臨床診治資料者；④納入已配合對知情同意書進行簽署者；⑤排除合并其他嚴重系統(tǒng)、臟器疾病者。

1.2 方法

（1）非手術治療組：①重要器官功能監(jiān)測及基礎治療，實施液體復蘇，對患者水電解質紊亂、酸堿失衡進行糾正，予以呼吸、循環(huán)方面的支持，并行胃腸減壓干預。②胰液分泌干預。通過生長抑素或其類似物對患者胰酶的活性、分泌進行抑制，并展開感染控制方面的治療。③營養(yǎng)支持。通過胃腸外營養(yǎng)+胃腸內(nèi)營養(yǎng)的模式予以營養(yǎng)支持，可見患者體征、炎癥緩解后，對鼻空腸營養(yǎng)管進行安置，胃腸外營養(yǎng)+胃腸內(nèi)營養(yǎng)過渡期后，予以全腸內(nèi)營養(yǎng)。

（2）手術治療組：手術治療及時機選擇。①處于急性反應期者，可見腹筋膜綜合征，于B超、CT引導下進行穿刺引流。②對于合并膽道疾病、黃疸等患者，于內(nèi)鏡下展開胰膽管造影術(ERCP)+內(nèi)鏡下括約肌切開術(EST)。③存在開腹手術指征者，展開開腹手術對壞死的胰腺進行清除，并對相關并發(fā)癥進行處理。

1.3 療效判定

經(jīng)治療，患者癥狀、體征全部消失為顯效；經(jīng)治療，患者癥狀、體征較治療前有明顯的改善為好轉；經(jīng)治療，患者癥狀、體征改善不明顯或加重、死亡為無效[6]。治愈效率=顯效率+好轉率。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，χ2檢驗，計量資料用±s）表示，行 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 APACHEⅡ評分比較

治療前后62例APACHEⅡ評分比較治療前，患者 APACHEⅡ評分是（12.32±2.38）分，治療后是（3.42±1.02）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表 1 治療前后 62例 APACHEⅡ評分比較[（±s），分]

表 1 治療前后 62例 APACHEⅡ評分比較[（±s），分]

時間APACHEⅡ評分治療前（n=62）治療后（n=62）t值P值12.32±2.38 3.42±1.02 10.482＜0.05

2.2 兩組治療后的臨床效果比較

手術治療組治愈率是87.18%（34/39），病死率是12.82%（5/39）與非手術治療組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療后的臨床效果比較[n（%）]

3 討論

急性重癥胰腺炎具有病因復雜、病情兇險等特點，需及時展開治療，近年來臨床上對此病的病理過程認識不斷深入，治療方式也逐漸向多學科協(xié)作模式方面發(fā)展，在很大程度上提升了此病的治愈率[7]。但受疾病、患者個體化特點等因素影響，如何對個體化治療模式進行實施，使患者最大獲益仍然有一定難度。近年來，臨床治療技術不斷提升，急性重癥胰腺炎病死率得到了顯著的下降，部分輕度患者通過非手術治療后病情順利好轉，而部分病情嚴重的患者通過手術治療后病情進一步加重，致使臨床上產(chǎn)生“手術治療效益差”的錯覺，大量通過非手術治療對重癥胰腺炎患者展開治療。這樣一來，存在手術指征的重癥胰腺炎患者錯失手術時機，引發(fā)一系列并發(fā)癥，致使其預后嚴重受影響。

該次研究對62例重癥急性胰腺炎患者的治療過程進行回顧，結果顯示，該研究中，治療前，患者APACHEⅡ評分是（12.32±2.38）分，治療后是（3.42±1.02）分，比較差異顯著，手術治療組治愈率是87.18%（34/39），病死率是 12.82%（5/39）與非手術治療組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與張澤圖[8]的研究中，經(jīng)過對65例重癥急性胰腺炎患者的資料進行回顧性分析，其中治療后APACHEⅡ評分是（3.45±1.11）分顯著低于治療前（11.5±2.74）分，比較差異顯著，手術治療組治愈率是88.65%，病死率是12.0%%與非手術治療組比較差異不明顯的結果一致。

該結果提示，對于急性重癥胰腺炎，需基于多學科模式展開個體化治療，當前臨床上多強調遵循以下治療理念：①對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性進行維持，積極予以器官功能支持。②充分予以延緩病程進展的治療措施，以為患者接受下一步治療提供良好條件。③邊治療邊觀察，盡量施予微創(chuàng)手術，以使手術創(chuàng)傷減輕。④合理對手術時機進行把握，對于發(fā)病時有感染或有感染性休克的患者，及時施予手術，并依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學檢查等情況判斷是否需行開腹手術。⑤合理對手術方式進行選擇，依據(jù)患者病情，合理選擇腹腔鏡手術、開腹手術、穿刺置管引流術等，在及時緩解患者病情的同時，促使患者最大獲益。

對于急性重癥胰腺炎患者，臨床上需合理對治療方式、外科處理時機進行選擇，以達到提升治愈率，降低病死率的效果,對于其手術指征與時機可概括為：①病灶小且沒有癥狀的無菌性壞死，可對患者進行隨訪觀察，具有自行吸收的可能；②對于感染性壞死的情況且具有外科介入的指征，手術時機應在1個月后進行，促使壞死組織更加明顯，有研究顯示，早期手術死亡率顯著高于1個月后手術的患者；③病程在1個月內(nèi)，不過患者合并感染的情況，胰腺炎癥反應達到高峰，可先進行經(jīng)皮穿刺引流，部分患者得到良好效果，不過需要多次進行。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，慢慢提倡漸進式手術理念，多主張先進行創(chuàng)傷小的治療方案，如果患者病情沒有緩解的情況下，可再進行傳統(tǒng)開腹手術，手術指征明確后選擇合理方式，結合患者情況及設備情況進行個體化選擇。

綜上所述，對于急性重癥胰腺炎患者，臨床上需積極展開多學科、個體化治療，局部并發(fā)癥無感染者可予以保持治療，存在膽道梗阻、腹腔間隔室綜合征者需早期予以介入治療。