纖維蛋白黏合膠黏合淚道治療中老年性干眼癥的臨床療效

楊繼玲 邵 毅 魏 榮 姜 楠 張 穎 高桂平 裴重剛 (南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

干眼作為一種多發(fā)的眼科病之一，其發(fā)病率逐年上升，在我國關于干眼的發(fā)病率雖沒有確切的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，但卻愈來愈受到眼科醫(yī)生的重視。干眼是由異常的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損傷，引起的眼科疾病〔1〕。有調(diào)查研究顯示，干眼發(fā)病率與年齡密切關聯(lián)〔2〕。目前用于治療干眼的方法眾多，主要目的是緩解癥狀，主要方法有補充人工淚液及植入各種材質(zhì)的淚道栓兩大類。纖維蛋白黏合膠作為一種新型生物膠制品，主要用于止血及組織黏合，具有安全、舒適、簡便易吸收等特點，現(xiàn)已廣泛運用于外科手術(shù)領域，其在眼科臨床中主要用于眼表手術(shù)止血及黏合創(chuàng)口，而用于封閉淚道治療老年性干眼患者的文獻報道甚少，本文觀察纖維蛋白膠黏合淚道治療老年性干眼癥的療效。

1 對象與方法

1.1 一般資料與分組 采用前瞻性隨機對照研究的方法，選擇年齡和病程作為重要的非實驗性因素，將2013年8月至2015年1月在南昌大學第一附屬醫(yī)院診斷為干眼癥的60例(60眼)隨機分為兩組:每段6只眼，共分10段，按就診順序，給予隨機數(shù)字排序，1～3入A組，行生理鹽水組;4～6入B組，行纖維蛋白黏合膠組。兩組均給予羥糖甘眼液點眼，3次/d，1滴/次。其中A組男6例(6眼)，女24例(24眼)，平均年齡(56±5)歲，病程(12±10)h。B 組男 8例(8眼)，女22例(22眼)，平均年齡(56±6)歲，病程(14±12)h。術(shù)前兩組性別、病程、年齡差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.621，t=0.782，t=0.953，P 均＞0.05)。根據(jù)“80%把握度下每組樣本例數(shù)公式n=15.6R+1.6”確定本研究各組樣本量30例〔3〕。本研究遵循《赫爾辛基宣言》設計各項試驗，已得到批準。患者均簽署知情同意書，同意作為研究對象納入研究。

1.2 入選標準 符合干眼診斷標準，年齡≥50歲，性別不限，無眼病，接受該項研究計劃并簽署知情同意書。排除標準:同時伴其他眼科病，淚道不通，有角膜屈光手術(shù)史，半年內(nèi)行過眼科手術(shù)，眼球外突，糖尿病、心肺及腎功能損害及干燥綜合征。

1.3 實驗方法 所有患者于術(shù)前行視力、眼表、眼底等各項常規(guī)檢查。A組淚道注入生理鹽水，B組于術(shù)眼淚道等量注入纖維蛋白黏合膠，詳細注入方式參考文獻〔4〕。在術(shù)前、術(shù)后1 w、2 w、4 w 觀察患者眼表癥狀指數(shù)(OSDI)、淚膜相關檢查、淚液總蛋白量、乳鐵蛋白、溶菌酶、分泌型免疫球蛋白(sIg)A測定及角膜共焦顯微鏡檢查。

1.4 觀察指標

1.4.1 OSDI 問卷調(diào)查是由Nelson等〔5〕設計的中文版進行，得分越高，主觀程度越嚴重。

1.4.2 淚膜四項〔6〕每位患者淚膜破裂時間(BUT)、角膜熒光素染色(FL)、基礎淚液分泌試驗(SIT)及淚河高度測量，并檢查另一眼(未手術(shù)眼)作為對照。FL:熒光帶(天津晶明公司)放入患者結(jié)膜下穹隆，角膜瞬目后被分為4個區(qū)域，每一區(qū)域根據(jù)染色評分0～3。SIT:不使用表麻藥，用標準5 mm×35 mm濾紙(博士倫公司提供)測量5 min的長度。BUT檢查:使用熒光素試紙(天津晶明公司)，在下結(jié)膜囊涂2%熒光素鈉，患者眨眼使角膜均勻地覆蓋著熒光素，再盯著前面，不得眨眼，在裂隙燈顯微鏡下觀察，用秒表記錄從睜眼開始至淚膜上首個破洞出現(xiàn)的時間，即為BUT。反復3次取平均值。測量中央淚河的高度在10倍裂隙燈下使用直尺測量3次得到平均值。

1.4.3 淚液蛋白測定 用毛細吸管在淚河吸取20 μl無刺激淚液，放置在－80℃保存。以牛血清白蛋白為標準溶液測定總蛋白含量。sIgA采用酶聯(lián)免疫吸附試驗〔7〕:酶標孔需預先包被抗體，添加樣本后需參加由辣根過氧化物酶標識的識別抗原，在37℃下孵育1 h，免疫復合物形成，加PBST洗滌后，四甲基聯(lián)苯胺被催化為藍色，接著在酸性環(huán)境下變?yōu)槌牲S色，其吸光值越小樣本中抗原的濃度越大。使用試管比濁法測定溶菌酶含量，按說明書配置試劑、制備測試盒、繪制標準曲線;將淚液與染色菌液混合，離心取上清，通過光密度差值得出淚液中溶菌酶含量。

1.4.4 角膜共焦顯微鏡檢查 采用Confoscan4裂隙掃描共聚焦顯微鏡(Nidek Co.LTD，日本)檢查，參考文獻的操作步驟〔8〕:將眼表面麻醉，患者位于顯微鏡前，要求其目視前方，顯微鏡頭和角膜接觸，從角膜中央開始全面掃描層，保存有價值的影像資料，得出基底細胞和炎癥細胞的密度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件行χ2及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后眼表癥狀評定和淚膜情況比較術(shù)前兩組OSDI、BUT、SIT、淚河高度及FL無顯著差異(tOSDI=0.594，tBUT=0.621，t淚河高度=1.013，tSIT=0.884，tFL=0.792，P 均＞0.05);術(shù)后1 w 及2 w 兩組SIT、FL、淚河高度差異有顯著性(tSIT=6.152，t淚河高度=8.659，tFL=11.731，P 均＜0.05)，兩組 OSDI、BUT，無顯著差異(tOSDI=1.326，tBUT=0.731，P 均＞0.05);術(shù)后 1 個月兩組 OSDI、淚膜四項相比差異顯著(tOSDI=11.642，tBUT=13.539，t淚河高度=11.524，tSIT=6.164，tFL=7.821，P均＜0.05)。A組治療后1 w和2 w，OSDI均有顯著變化(t1w=12.648;t2w=18.132，P 均＜0.05)，術(shù)后第1個月時患者的淚河高度、OSDI、BUT、SIT及FL均無明顯變化(tOSDI=0.764，tBUT=0.514，t淚河高度=0.117，tSIT=0.834，tFL=0.274，P 均＞0.05)。B 組治療后，OSDI、SIT、BUT、淚河高度在術(shù)后1 w和2 w也均有顯著變化(tOSDI=8.132，tBUT=7.672，t淚河高度=9.583，tSIT=12.427;tOSDI=9.461，t淚河高度=11.742，tSIT=15.921，P 均＜0.05)，至術(shù)后1 個月時患者 OSDI、SIT、BUT、淚河高度及FL也均有明顯變化(tOSDI=17.035，tBUT=16.841，t淚河高度=15.731，tSIT=17.512，tFL=8.754，P均＜0.05) 。見表1。

表1 兩組治療前后眼表癥狀評定情況(，n=30)

表1 兩組治療前后眼表癥狀評定情況(，n=30)

與A組比較:1)P＜0.05;與本組術(shù)前比較:2)P＜0.05，下表同

組別 OSDI BUT(s) SIT(mm) 淚河高度(mm) FL A 組 術(shù)前 46.88±9.26 5.19±3.11 7.04±4.93 0.61±0.31 3.52±2.09術(shù)后 1 w 34.46±11.142) 5.31±2.98 7.16±5.32 0.59±0.33 3.47±2.46術(shù)后 2 w 36.53±10.092) 5.32±2.76 7.19±5.65 0.52±0.19 3.48±1.91術(shù)后 1個月 44.62±12.54 5.12±3.07 7.26±5.98 0.51±0.24 3.41±2.87 B 組 術(shù)前 44.56±10.13 5.11±3.27 7.08±5.11 0.58±0.19 3.47±2.23術(shù)后 1 w 33.45±9.622) 7.36±2.742) 9.32±4.711)2) 0.46±0.321)2) 3.42±1.981)術(shù)后 2 w 32.16±10.532) 8.54±3.192) 10.12±4.091)2) 0.39±0.241)2) 3.29±1.671)術(shù)后 1 個月 30.54±11.471)2) 7.29±2.771)2) 10.68±5.291)2) 0.36±0.191)2) 3.17±2.011)2)

2.2 治療前后兩組各時間點淚液蛋白比較 治療前兩組淚液中總蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶、sIgA無顯著差異(t總蛋白=0.821，t溶菌酶=0.639，t乳鐵蛋白=0.654，tsIgA=0.978，P均＞0.05);術(shù)后1 w，兩組總蛋白含量、乳鐵蛋白、溶菌酶和SIgA均有不同程度下降，但與本組術(shù)前及同時點兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05);術(shù)后2 w及1個月，A組淚液蛋白測定與術(shù)前相比略有提高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，B組均顯著提高(P＜0.05)，且術(shù)后2 w、1個月兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)有程度不等提高，見表2。

2.3 治療前后兩組間角膜共焦顯微鏡結(jié)果 基底細胞正常情況下為光暗細胞體，窄的細胞邊界。A組在注入1個月后，角膜上皮的基底細胞體積減少，基底層可見大量的光像炎性細胞和正常細胞密度明顯降低。B組注射纖維蛋白膠1個月基底層可見少數(shù)的炎性浸潤，上皮基底細胞密度明顯增加(圖1)。經(jīng)過治療2個月后，A組上皮基底細胞和炎癥細胞密度為(4 214±399)個/mm2和(216±74)個/mm2，而 B 組上皮基底細胞和炎癥細胞密度分別為(3 012±127)個/mm2和(192±88)個/mm2，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(t基底細胞=8.853 ，t炎癥細胞=10.156 ，P 均＜0.05) 。

表2 兩組患者治療前后淚液蛋白情況比較(，ρ·g－1·L－1，n=30)

表2 兩組患者治療前后淚液蛋白情況比較(，ρ·g－1·L－1，n=30)

組別 總蛋白 溶菌酶 乳鐵蛋白 sIgA A 組 術(shù)前 10.64±2.19 1.26±0.41 1.52±0.39 137.28±15.54術(shù)后 1 w 9.99±1.13 1.41±0.62 1.55±0.27 135.76±16.21術(shù)后 2 w 11.81±2.02 1.37±1.09 1.61±0.36 141.55±13.87術(shù)后 1個月 14.54±2.532) 1.41±1.162) 1.69±0.282) 148.19±18.352)B 組 術(shù)前 11.09±2.29 1.21±0.51 1.49±0.39 135.76±10.27術(shù)后 1 w 10.11±2.08 1.29±0.88 1.47±0.34 139.32±15.88術(shù)后 2 w 14.92±1.971)2) 2.32±1.211)2) 1.59±0.391)2) 151.39±15.491)2)術(shù)后 1個月 16.97±2.711)2) 3.24±1.491)2) 1.62±0.511)2) 162.17±18.261)2)

圖1 各組角膜上皮基底細胞共聚焦顯微鏡下形態(tài)(×800)

3 討論

引起干眼的危險因素眾多，有年齡、性別、眼科手術(shù)、健康狀態(tài)、環(huán)境因素等，干眼在老年患者更為常見，主要原因有淚液的分泌會隨著年齡的增長而減少、老年人健康狀況下降，加之老年人服用藥物的概率增加等。目前對于干眼的治療有病因治療，保存淚液治療，中醫(yī)中藥治療，局部及全身用藥治療，嚴重的手術(shù)治療等，其中保存淚液治療是使用淚道栓子，分為永久性淚道栓及臨時性的淚道栓，而本研究所使用的纖維蛋白膠黏合淚道，則屬于臨時性的淚道栓，用于治療中老年干眼癥患者，短期內(nèi)改善干眼引起的眼部不適，安全，有效，操作簡便，成本相對較低，易接受，可作為臨時性淚道栓子的理想替代品，如果前期效果顯著的話，還可起到植入永久性淚小管栓的療效預期作用。

纖維蛋白黏合膠作為外科領域的新秀，顯示出諸多的優(yōu)點，具有起效快、能夠被機體降解、無毒性、無副作用及組織相容性好，可逐漸被組織吸收，并且對局部組織具有促使生長和恢復修補作用。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 w兩組SIT、淚河高度及FL均有顯著差異，OSDI、BUT相比無顯著差異。而在術(shù)后1個月兩組OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL相比差異均有顯著性，說明兩種不同處理方法對淚膜影響不同。

瞬目動作可將淚液均勻涂抹于角結(jié)膜，淚膜組織學上可分為三部分，其中最內(nèi)層為黏液層，黏液蛋白嵌入角結(jié)膜細胞的微絨毛之間，所以黏液層中蛋白含量的降低，將導致淚膜穩(wěn)定性下降，進而加重了淚液的滲透壓增高，最后導致角膜上皮防御功能的減弱。淚液的有形成分中90%以上為蛋白質(zhì)〔9，10〕，其中乳鐵蛋白參與免疫調(diào)節(jié)，是眼表的主要防御力量，淚液蛋白與sIgA協(xié)同加強溶菌酶的溶菌作用。乳鐵蛋白能促進受損的角膜上皮細胞的愈合，如果乳鐵蛋白缺乏可導致眼表疾病的發(fā)生。因此對淚液蛋白的分析對指導選用何種方法治療干眼具有重要意義。

關于干眼發(fā)病機制的眾多研究中，炎癥被認為是導致干眼發(fā)病機制中的一個重要原因，同時，細胞凋亡也參與了干眼的發(fā)生發(fā)展過程，本研究發(fā)現(xiàn)纖維蛋白黏合膠組患者角膜上皮基底細胞明顯增多，炎癥細胞相對較少，我們推測這可能是因為纖維蛋白黏合膠組患者淚膜及淚液蛋白均得到了較為明顯的改善，從而通過正反饋調(diào)節(jié)促進了眼表微環(huán)境的修復，在一定程度上抑制了角膜基底細胞的凋亡及炎癥細胞的表達，確切病理機制還需要進一步實驗研究。