腔隙性腦梗死患者尿酸、同型半胱氨酸及超敏C-反應(yīng)蛋白水平及其與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系

秦敬翠 邵 麗 何 清 陸 燕 馬海玲 (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221002)

腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知功能障礙可能發(fā)展為血管性癡呆，目前尚無(wú)有效的治療方法〔1～4〕，其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化與尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)密切相關(guān)〔5，6〕。本研究通過分析腔隙性腦梗死患者血漿中UA、Hcy及hs-CRP的表達(dá)情況及其與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，旨在為改善腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知功能障礙提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2016年11月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腔隙性腦梗死患者173例，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的腦梗死診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，并且經(jīng)顱腦 CT或MRI確診。納入標(biāo)準(zhǔn):①存在腔隙性腦梗死病灶;②患者臨床資料完整，且依從性高;③經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并患有惡性腫瘤及感染等疾病;②入院前有意識(shí)障礙;③合并肝、腎等重大臟器病變患者;④存在不良情緒患者，如焦慮、抑郁等;⑤入組前1個(gè)月服用葉酸等影響Hcy和hs-CRP代謝的藥物。按照患者的認(rèn)知功能分為正常組(n=62)、輕度組(n=71)和癡呆組(n=40)。三組患者各項(xiàng)基本資料之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。研究過程均符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。

表1 三組患者基本資料之間的比較(n，)

表1 三組患者基本資料之間的比較(n，)

組別 n 性別(男/女)年齡(歲)病程(h)體重指數(shù)(kg/m2)正常組 62 32/30 58.06±3.53 20.06±1.78 20.36±2.02輕度組 71 38/33 58.12±3.61 20.15±1.69 20.18±1.97癡呆組 40 23/17 58.37±3.82 20.24±1.81 20.29±2.07 F 或 χ2值 0.342 0.095 0.131 0.135 P值 0.843 0.910 0.877 0.874

1.2 認(rèn)知功能分組標(biāo)準(zhǔn)〔8〕認(rèn)知功能正常:主訴無(wú)認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能正常，蒙特利爾評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分不低于26分，臨床癡呆量表得分0分，日常生活活動(dòng)能力得分高于26分;輕度認(rèn)知功能障礙:主訴認(rèn)知功能減退，MoCA評(píng)分低于26分，高于16分，日常生活活動(dòng)能力得分低于26分;癡呆:記憶功能下降，認(rèn)知功能減退程度足以影響患者日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)功能。

1.3 血漿UA、Hcy及hs-CRP檢測(cè) 所有患者均于入院后次日清晨抽取肘靜脈血4 ml，置于涂有肝素鈉的采血管中，3 500 r/min離心10 min，離心半徑3 cm，分離上清液，即得血漿，置于－80℃冰箱中待測(cè)。采用酶法檢測(cè)血漿Hcy水平;采用免疫比濁法檢測(cè)血漿hs-CRP水平，hs-CRP正常值0～3 mg/L;采用邁瑞B(yǎng)S-360E全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血漿UA水平。

1.4 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試 采用MoCA對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行整體評(píng)估，涵蓋5個(gè)方面，分別為視空間能力、執(zhí)行功能、記憶、結(jié)構(gòu)能力及信息處理速度，總計(jì)30分，若患者接受教育的時(shí)間少于12年，測(cè)試結(jié)果增加1分校正教育偏差，認(rèn)知功能正常者得分不低于26分。視空間能力測(cè)試通過臨摹Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形進(jìn)行評(píng)價(jià);執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)內(nèi)容包括數(shù)字顏色連線和詞匯流暢性;記憶能力通過視覺、聽覺和邏輯三個(gè)方面的記憶進(jìn)行評(píng)價(jià);應(yīng)用畫鐘測(cè)驗(yàn)和積木測(cè)驗(yàn)評(píng)估患者的結(jié)構(gòu)能力;使用數(shù)字符號(hào)評(píng)價(jià)患者的信息處理速度。所有測(cè)試內(nèi)容均由同一名受過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用Pearson法對(duì)不同因素之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，應(yīng)用多因素非條件Logistic回歸分析篩選出腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 三組血漿UA、Hcy及hs-CRP表達(dá)水平和MoCA評(píng)分比較 三組患者血漿中UA、Hcy及hs-CRP表達(dá)水平和MoCA評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與癡呆組患者相比，正常組和輕度組患者血漿中UA、Hcy及hs-CRP表達(dá)水平降低，而MoCA評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);正常組患者血漿中UA、Hcy及hs-CRP表達(dá)水平低于輕度組，而MoCA評(píng)分高于輕度組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組血漿UA、Hcy、hs-CRP表達(dá)水平及MoCA評(píng)分比較()

表2 三組血漿UA、Hcy、hs-CRP表達(dá)水平及MoCA評(píng)分比較()

與癡呆組相比:1)P＜0.05;與輕度組相比:2)P＜0.05

組別 n UA(μmol/L) Hcy(μmol/L) hs-CRP(mg/L) MoCA(分)正常組 62 301.52±51.321)2) 12.03±2.121)2) 3.89±0.721)2) 27.09±1.021)2)輕度組 71 415.72±47.061) 16.17±3.081) 5.75±1.121) 20.11±2.121)癡呆組 40 465.73±53.24 19.11±4.17 7.64±1.63 11.35±4.16 F/P值 － 151.452/0.000 68.184/0.000 132.715/0.000 488.484/0.000

2.2 血漿UA、Hcy及hs-CRP表達(dá)水平和MoCA評(píng)分的相關(guān)性 血漿UA、Hcy及hs-CRP表達(dá)水平與Mo-CA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=－0.712、－0.722、－0.701，P=0.031、0.028、0.035)。

2.3 血漿UA、Hcy及hs-CRP的相關(guān)性 血漿UA表達(dá)水平與Hcy及hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.734、0.697，P=0.012、0.037);同時(shí)，血漿中 Hcy與 hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.709，P=0.032)。

2.4 腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的多因素分析血漿UA、Hcy及hs-CRP是導(dǎo)致腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表3。

表3 腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素Logistic分析

3 討論

腔隙性腦梗死患者易并發(fā)認(rèn)知功能障礙，早期診斷和治療對(duì)于癡呆的預(yù)防和預(yù)后具有重要作用〔9，10〕。本研究結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死患者的認(rèn)知功能障礙與血漿中UA、Hcy及hs-CRP表達(dá)水平密切相關(guān);另外，多因素Logistic分析結(jié)果表明血漿UA、Hcy及hs-CRP能夠誘發(fā)腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙。UA在腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙中具體的作用機(jī)制可能是〔11，12〕:①UA 作為促氧化劑，可提高氧自由基的濃度，從而使機(jī)體內(nèi)環(huán)境中產(chǎn)生的氧自由基濃度超過抗氧化物濃度，打破了兩者之間的平衡，導(dǎo)致誘發(fā)神經(jīng)元代謝紊亂，損傷其認(rèn)知功能;②UA溶解后產(chǎn)生自由基，加重對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，同時(shí)通過增加血管壁上CRP和血管緊張素的表達(dá)而誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化;③UA加重腦部缺血缺氧，嚴(yán)重阻礙海馬神經(jīng)元細(xì)胞磷脂膜的代謝，釋放大量的自由基和興奮性氨基酸，下調(diào)乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的活性，導(dǎo)致出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。Hcy是一種含硫氨基酸，是由人體的肝臟和腎臟組織通過轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)的代謝途徑分為三種:甲基化、轉(zhuǎn)硫基和直接釋放到細(xì)胞外〔13〕。Hcy影響認(rèn)知功能的作用機(jī)制〔14〕:①高濃度的Hcy激活凝血因子和內(nèi)皮細(xì)胞，上調(diào)纖溶酶原激活抑制劑的表達(dá)水平，影響血管的纖溶穩(wěn)定性，使大量的血小板聚集形成血栓;②Hcy加速降解機(jī)體的一氧化氮，減弱高密度脂蛋白的保護(hù)功能，血管壁厚度增加，導(dǎo)致管腔狹窄，發(fā)生閉塞性血管疾病;③Hcy通過自動(dòng)氧化生成活性氧，誘發(fā)低密度脂蛋白的過氧化反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮功能，降低血管舒張功能;④Hcy通過與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白結(jié)合，使蛋白折疊過程發(fā)生錯(cuò)誤，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。hs-CRP是一種具有高靈敏度的炎性因子，直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，在腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的作用機(jī)制包括:①hs-CRP直接損傷神經(jīng)元，阻滯額葉-皮質(zhì)下神經(jīng)環(huán)路，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和癡呆;②hs-CRP使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生大量的纖溶酶原抑制劑，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，形成血栓和斑塊，腦部缺血缺氧，導(dǎo)致認(rèn)知功能異常;③hs-CRP通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的有毒終產(chǎn)物，打破機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡，發(fā)生腦血管缺血性疾病，從而導(dǎo)致腦部功能缺失，以致認(rèn)知能力變差〔8〕。相關(guān)性結(jié)果表明，UA、Hcy及hs-CRP之間均呈正相關(guān)，原因是這三種指標(biāo)均能誘發(fā)腦部缺血性疾病的發(fā)生，其表達(dá)水平升高將加重患者認(rèn)知功能障礙。