癌癥防治：從“單一”走向“協(xié)同”

文丨本刊記者 王祎然

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人民生活水平有了顯著提高，生活方式也隨之發(fā)生很大改變，加之社會老齡化、食品安全問題、環(huán)境惡化等方面因素的影響，我國腫瘤、尤其是惡性腫瘤的防治形勢不容樂觀。今年發(fā)布的《全國癌癥報告》顯示，我國2015年惡性腫瘤新發(fā)病例392.9 萬例，死亡約233.8 萬人，這意味著全國幾乎每天有超過1 萬人，每分鐘有7.5 人被確診癌癥。腫瘤防治面臨怎樣的現(xiàn)狀和未來？

本期嘉賓：

沈陽藥科大學(xué)國際食品藥品政策與法律研究中心主任 楊悅

海南省?？谑行l(wèi)生健康委主任 曾昭長

山東省衛(wèi)生健康委藥政處處長 張韜

河北省衛(wèi)生健康委藥政處調(diào)研員 郭建民

海南省衛(wèi)生健康委醫(yī)改辦主任 韋茂國

陜西省腫瘤醫(yī)院副院長 姚俊濤

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任 高漢

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部主任 封衛(wèi)毅

山西省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部主任 郝志英

海南省腫瘤醫(yī)院藥劑科主任 劉日升

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科教授 張斌

診療政策見真章

高漢：

今年年初，國家提出建立6 個專業(yè)類別的區(qū)域中心，其中包括腫瘤，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院作為東北地區(qū)最大的腫瘤醫(yī)院，也在積極籌備這方面的工作，這其中有一個問題值得探討。目前而言，一些二線、三線城市缺少腫瘤藥物的配置，因此一些大城市的腫瘤醫(yī)院在藥品供應(yīng)上面臨很大的壓力。如果一家醫(yī)院進(jìn)一步成為區(qū)域中心，是否會增加這方面的壓力？因此建議，在區(qū)域中心建成以后，可以考慮建立不同區(qū)域之間以及省市之間的藥品保障聯(lián)動機(jī)制，實現(xiàn)壓力分擔(dān)。

封衛(wèi)毅：

近年來，國家對于腫瘤診療投入了很大的力量，藥品降價、醫(yī)保支付等都有涉及，但是同時應(yīng)該意識到藥物治療的局限性，歐洲有一項研究表明，近年來上市的70 余種新藥，其中療效有效的僅有1/3，而這1/3中為患者平均延長壽命僅為3個月～6個月。這提醒我們，腫瘤治療中應(yīng)該保持理性心態(tài)，強(qiáng)調(diào)合理用藥，杜絕醫(yī)保資金過度消耗。

郝志英：

縱觀全國腫瘤科形勢，盡管腫瘤醫(yī)院及醫(yī)生數(shù)量都有增加，但是占比卻在下降，這提示我們應(yīng)該給予腫瘤相關(guān)學(xué)科更多的關(guān)注。當(dāng)前，從國家政策方面，擴(kuò)大了抗癌藥物的使用，但是對于患者人均住院和診療費用的控制更加嚴(yán)格，這無疑給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了更大的壓力。因此，只有在治療過程中努力探索合理用藥、多學(xué)科診療加快轉(zhuǎn)型，真正為患者考慮如何花更少的錢得到更為有效的治療，才是長久發(fā)展之路。

防治結(jié)合抗腫瘤

曾昭長：

在腫瘤診療過程中，大多數(shù)患者確診時已經(jīng)是疾病中晚期，于是大量醫(yī)療資源用于患者治療、用藥，這其中有一個問題值得思考，腫瘤患者為什么越治越多？醫(yī)療資源供給、床位供給、藥物數(shù)量要多少才足夠？事實上，腫瘤防治工作重點在防，醫(yī)院治療要追求“精”而不是追求“量”。從目前來看，我國腫瘤防治工作中很多基礎(chǔ)工作尚未完成，基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保障不能也無法是無限的，因此，更應(yīng)該從基礎(chǔ)工作入手，其余的精準(zhǔn)醫(yī)療、高端服務(wù)可以留給民營醫(yī)院或商業(yè)保險來支撐。

姚俊濤：

腫瘤診治是一個復(fù)雜的綜合性問題，除了疾病還涉及很多社會經(jīng)濟(jì)問題。單獨看腫瘤這個疾病，它應(yīng)該是全程管理的，包括預(yù)防、治療和管控。

腫瘤的預(yù)防工作，需要有醫(yī)學(xué)和管理學(xué)、疾病防控知識的多學(xué)科專業(yè)人才來進(jìn)行，因此我們需要建設(shè)專業(yè)的人員隊伍來完成腫瘤登記網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的工作。在腫瘤的治療方面，?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院各有千秋，一方面是?？漆t(yī)院腫瘤治療理念發(fā)展快、專業(yè)性強(qiáng)；另一方面是綜合醫(yī)院多學(xué)科支撐，協(xié)同性高，這兩方面應(yīng)該辯證看待。腫瘤患者管理的問題，需要精準(zhǔn)化和規(guī)范化，也需要對患者身心的共同關(guān)注，在全程管理的過程中，不僅要凸顯出新技術(shù)在臨床的使用，更要凸顯出人文關(guān)懷。

張斌：

在我國傳統(tǒng)腫瘤診療模式中，各學(xué)科之間缺乏有效的聯(lián)系、協(xié)作渠道，導(dǎo)致很多腫瘤患者往往需要反復(fù)到不同的科室求醫(yī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療模式的大趨勢是由單一學(xué)科的診療向多學(xué)科協(xié)作發(fā)展。多學(xué)科協(xié)作診療（Multidisciplinary team，MDT）即臨床多個學(xué)科針對一個臨床疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊，通過多學(xué)科的討論，重點討論患者在疾病診斷和治療中的問題，制訂最合理的規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案。

高漢

封衛(wèi)毅

郝志英

曾昭長

楊悅

張韜

姚俊濤

張斌

在實際工作中，MDT 討論的病例一般是較為復(fù)雜的，通過單一治療手段無法解決的病例。通過MDT 模式，在腫瘤患者治療過程中可以提高患者心理和實際支持，降低患者的緊張情緒，減少治療計劃承諾，減少重復(fù)性服務(wù)，提高服務(wù)的協(xié)調(diào)性和患者對既定治療方案的依從性。

藥品保障更可及

楊悅：

鼓勵創(chuàng)新需要突破以往思路，回顧2017年，國際上創(chuàng)新藥上市不少，但是其中中國上市特別是腫瘤藥物方面屈指可數(shù)。2017年以后，我國在鼓勵腫瘤藥物上市方面有了前所未有的突破，包括加速評審和接受境外藥品臨床實驗數(shù)據(jù)等，但是這僅僅是縮短了國外藥物進(jìn)入中國市場的中間臨床實驗環(huán)節(jié)，仍然難以滿足中國腫瘤患者的需求。

在抗癌藥關(guān)稅方面，自2018年5月1日起，包括抗癌藥在內(nèi)的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實際進(jìn)口的中成藥進(jìn)口關(guān)稅降為零。加快國外藥物審批、降低抗癌藥物關(guān)稅，這些政策共同促進(jìn)了國外創(chuàng)新藥物進(jìn)口，讓更多患者受到治療。

2019年國家藥品監(jiān)督局重點工作中提出，推進(jìn)監(jiān)管科學(xué)研究，進(jìn)一步提升監(jiān)管現(xiàn)代化水平。監(jiān)管科學(xué)工具標(biāo)準(zhǔn)方法的應(yīng)用有很多領(lǐng)域，需要有研究型的醫(yī)生去研究，然后轉(zhuǎn)化成監(jiān)管可以用的證據(jù)。在美國，監(jiān)管科學(xué)中有很多與以往化學(xué)藥物、生物藥物評價時不一樣的思路，例如，一些藥物在上市時可以使用患者自己報告的結(jié)果、醫(yī)生報告的結(jié)果、臨床表現(xiàn)的結(jié)果等共同判斷療效，而不是單純的依靠疾病的治療情況，這樣的思路綜合了患者的感受和體驗。目前，國內(nèi)尚缺乏這樣的指標(biāo)和經(jīng)驗，是值得我們探索和創(chuàng)新的。

郭建民

韋茂國

劉日升

張韜：

優(yōu)質(zhì)資源供給不足和落后產(chǎn)能過剩，是導(dǎo)致目前供需矛盾的主要原因，因此需要供給側(cè)改革。這在藥物市場，尤其是腫瘤藥物當(dāng)中尤為適用，應(yīng)該在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下功夫，用改革和創(chuàng)新的辦法解決目前面臨的問題，打開新的局面。

醫(yī)改過程中，一定要深入分析當(dāng)前困境是什么，體制機(jī)制的矛盾是一方面，同時基礎(chǔ)性結(jié)構(gòu)問題也是一方面。在目前的社會階段下，所遇到的一些問題是改革過程中必然會遇到的。如果將藥物制度比喻為天，那么基本藥物制度就是地，但是藥物本身是市場主體博弈的沉淀，頂層設(shè)計固然有影響，但其落地效果還是更多取決于多方博弈的結(jié)果。

郭建民：

河北省在藥品方面：

一是實行京津冀一體化，價格互動、平臺互享。

二是啟動了抗腫瘤藥物帶量采購和集中采購，積極開展省級專項采購工作，通過省級政策保障與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互配合，在2018年12月，對56 種抗癌藥實行網(wǎng)上采購。

三是落實國家談判藥，河北省明確了14 個品種，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定落實，降價幅度達(dá)到了53.62%。河北省從各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市級行政部門抽調(diào)工作人員集中辦公，對相關(guān)藥物的內(nèi)容調(diào)取數(shù)據(jù)，對罕見病用藥、急救藥物、腫瘤用藥等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、比對，將于近期出臺藥品使用監(jiān)測報告，以落實藥品管理工作。

韋茂國：

腫瘤藥品的藥品供應(yīng)保障問題包含3 個層面，一是如何保證醫(yī)院有藥品；二是如何把價格降下來；三是如何讓患者在基層就能使用上藥物，減少從農(nóng)村到省城再到三級醫(yī)院才有抗腫瘤藥的情況。

在藥品供應(yīng)和定價方面，海南省與西北14 個省聯(lián)盟，進(jìn)行藥品、耗材的招標(biāo)采購工作，成功將藥品價格降低。對于國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委招標(biāo)采購定價過的藥品，海南省直接按照定價采購，不進(jìn)行二次招標(biāo)工作，減少了中間環(huán)節(jié)。

劉日升：

海南省腫瘤醫(yī)院作為非公立醫(yī)院，在藥品供應(yīng)上制度較為靈活。藥品不在招標(biāo)平臺上采購，但是價格參考平臺價格，這樣的好處是我們可以采購很多平臺上沒有中標(biāo)的藥品，一些藥品患者在公立醫(yī)院買不到，都可以在我們這里接受治療。另外，由于目前還沒有藥占比的限制，在患者用藥方面，我們會盡量滿足患者的需求，這與公立醫(yī)院相比藥品選擇上有更多的自主性。藥品采購流程方面，一些新藥和剛剛上市的藥物經(jīng)過臨時購藥申請也可以采購到，這為患者的治療帶來更多的靈活性和可能性。