無意體質(zhì)量減輕的合理處理

劉文忠

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

無意(unintentional)或不自主(involuntary)體質(zhì)量減輕(weight loss)是臨床常見癥狀之一。國內(nèi)臨床診斷學教科書(包括八年制)習慣用“消瘦”(emaciation)一詞對這一癥狀進行描述。事實上，“消瘦”是“無意體質(zhì)量減輕”的極端狀態(tài)，可包含在后者中；臨床上，后者遠比前者常見，但因國內(nèi)教科書存在的缺陷，多數(shù)臨床醫(yī)師并不熟悉這一癥狀。無意體質(zhì)量減輕原因中，消化系統(tǒng)疾病(包括腫瘤)占半數(shù)以上，因此這一癥狀多歸入消化系統(tǒng)。經(jīng)典教材《哈里森內(nèi)科學》、《西氏內(nèi)科學》和《Yamada胃腸病學》均有對這一內(nèi)容的專門描述。

流行病學研究資料顯示，無意體質(zhì)量減輕的發(fā)生率為(0.6%～7.3%)/年。在老年人中更多見，大于65歲的人群隨訪5～10年，約 15%～ 20%可有無意體質(zhì)量減輕。無意體質(zhì)量減輕者中，約1/3可能是由惡性腫瘤所致，而近1/3僅與精神、心理因素有關或不明原因。隨著我國人口平均壽命的延長和老年人口的增加，合理評估、處理無意體質(zhì)量減輕成為臨床醫(yī)師面臨的一個重要而又具挑戰(zhàn)性的問題。

一、定義

“無意”體質(zhì)量減輕有別于“有意”體質(zhì)量減輕，前者是不愿意、不自主的，而后者是期望的，如減肥、水腫患者利尿治療等。無意體質(zhì)量減輕的定義尚未完全統(tǒng)一。目前，一般將6～12個月內(nèi)減輕大于5%通常體質(zhì)量或10磅(1磅= 0.453 kg)作為標準，其中以6個月內(nèi)體質(zhì)量減輕大于5%通常體質(zhì)量這一標準最為常用。需注意的是，這一標準是自身對照，原本肥胖或超重者即使無意體質(zhì)量減輕在5%以上，體質(zhì)指數(shù)(BMI)仍可能在正常范圍內(nèi)，依然符合“無意體質(zhì)量減輕”的標準。

二、病因和發(fā)生機制

引起無意體質(zhì)量減輕的原因很多，大致可分成四類：①惡性腫瘤；②非惡性腫瘤性器質(zhì)性疾??；③精神、心理性疾?。虎茉虿幻?，即特發(fā)性。

基于文獻報道，這四類原因在總體病因中所占的百分率有一定差異，可能與報道中無意體質(zhì)量減輕的定義、觀察樣本大小(多數(shù)少于200例)、隨訪時間長短等因素不同有關。新近發(fā)表的一項大樣本(2 677例)、應用上述無意體質(zhì)量減輕定義的研究結(jié)果顯示，其病因中惡性腫瘤占33%，其他器質(zhì)性疾病占37%，精神、心理性疾病占16%，不明原因(特發(fā)性)占14%；惡性腫瘤中約半數(shù)為消化系統(tǒng)腫瘤。無意體質(zhì)量減輕除腫瘤之外的常見病因見表1。

表1 除腫瘤外無意體質(zhì)量減輕常見病因

體質(zhì)量平衡是一個復雜的過程，受胃腸激素，如瘦素(leptin)、生長激素釋放肽(ghrelin)以及源于脂肪組織的激素和下丘腦等調(diào)節(jié)。體質(zhì)量減輕是食欲不振、營養(yǎng)吸收障礙和(或)分解代謝增加的結(jié)果。不同病因?qū)е碌捏w質(zhì)量減輕其機制并不完全相同，也可以是多種因素綜合作用的結(jié)果。多數(shù)影響器官功能的慢性疾病可導致食欲不振；老年人常因牙齒原因咀嚼差而影響進食；胃腸道疾病可導致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；甲狀腺功能亢進可導致分解代謝增加。促炎細胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-1、IL-8和兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素)水平升高所致的能量消耗增加是一些無意體質(zhì)量減輕發(fā)生共同的分子機制。

三、診斷評估步驟

鑒于無意體質(zhì)量減輕病因的鑒別診斷范圍甚廣，目前尚無可靠的試驗能區(qū)分上述四類病因，診斷評估需個體化。相關步驟為：①收集相關資料，包括采集病史、體格檢查、實驗室檢查等；②通過縝密的綜合分析，推理判斷病因。

1. 病史

①體質(zhì)量減輕是否符合診斷標準：正常人的體質(zhì)量平時可有一定波動(0.5%～2%)，并受衣物穿著多少、大小便是否排空等因素影響，應盡可能排除。對于原本體質(zhì)量較輕(<50 kg)的個體，體質(zhì)量減輕5%僅減輕不足2.5 kg，更易受上述因素干擾而影響判斷。此外，部分患者并不清楚自己通常的確切體質(zhì)量，這一情況下可參考以下標準判斷：a.經(jīng) 常穿著的衣物顯得比以前寬松；b.親屬或朋友確認有體質(zhì)量減輕；c.自己覺得體質(zhì)量減輕。以上三項中至少需符合二項。

②體質(zhì)量減輕的類型和程度：與有波動的、緩慢的體質(zhì)量減輕相比，進行性、快速的體質(zhì)量減輕常提示有較嚴重的基礎疾病。在較長時間(>12個月)內(nèi)體質(zhì)量減輕，潛在原因是惡性腫瘤的可能性降低。體質(zhì)量減輕的幅度也與基礎疾病的嚴重性相關。

③食物攝入、吸收狀態(tài)評估：食物攝入正常甚至增加而體質(zhì)量反而減輕者需排除甲狀腺功能亢進、糖尿病、吸收不良等。攝食減少者要區(qū)分是咀嚼困難(口腔、牙齒疾病)、食欲缺乏、消化不良(腹部飽脹/疼痛、噯氣、早飽、食欲不振)，還是消化道梗阻(吞咽困難、嘔吐、腹痛、便秘)等。慢性腹瀉影響吸收，也是體質(zhì)量減輕的一個重要原因。酗酒(>100 g/d)者因食物攝入減少、吸收不良可致體質(zhì)量減輕。

④相關癥狀等的評估：多數(shù)體質(zhì)量減輕者可伴有其他癥狀，相應癥狀的全面評估對確立病因很有幫助。此外，一些藥物的攝入也與體質(zhì)量減輕相關(表1)，需要排除。

⑤精神、心理因素評估：上文已述，精神、心理性疾病也是無意體質(zhì)量減輕的重要原因之一。需特別注意的是，精神、心理性疾病可以是無意體質(zhì)量減輕的原因，也可能是某些情況下對體質(zhì)量減輕擔憂、焦慮而產(chǎn)生的繼發(fā)表現(xiàn)，需加以甄別。

2. 體格檢查：全面體格檢查是評估體質(zhì)量減輕原因的重要步驟，在一些患者中可發(fā)現(xiàn)提示病因的陽性結(jié)果，為進一步檢查提供線索。甲狀腺、全身淋巴結(jié)和腹部應作為檢查重點，女性應包括乳房和生殖器官，男性應包括前列腺檢查。

3. 診斷試驗：如病史和體格檢查結(jié)果提示可能疾病，診斷試驗可先基于相應提示，個體化選擇。

如病史和體格檢查結(jié)果未能提示潛在病因，可先進行下列基本診斷評估：血、尿、糞常規(guī)，糞隱血試驗，血葡萄糖、電解質(zhì)(包括血鈣)，甲狀腺功能，肝、腎功能，C反應蛋白、紅細胞沉降率；基于危險因素行HIV、肝炎病毒等血清學檢查；腹部超聲、胸部X線攝片等。進一步的評估可基于上述基本評估結(jié)果。

鑒于惡性腫瘤是體質(zhì)量減輕的常見原因，因此應基于腫瘤發(fā)病率、性別、年齡等因素進行癌癥篩查。肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、胰腺癌等是我國最常見的惡性腫瘤，女性應注意乳腺癌和子宮頸癌，男性應注意前列腺癌。這些腫瘤的發(fā)病率多在40歲以后逐漸上升，消化系統(tǒng)腫瘤占所有惡性腫瘤的半數(shù)以上。目前使用的一些血清腫瘤標記物缺乏足夠的敏感性和特異性，是否可用于腫瘤篩查仍有爭議，《哈里森內(nèi)科學》中并未推薦。

進一步檢查的手段包括消化道內(nèi)鏡檢查(主要是胃鏡和結(jié)腸鏡)、胸腹部CT/MRI、PET/CT等，可基于病史、基本診斷評估結(jié)果和個體腫瘤風險酌情選擇。

四、治療原則

無意體質(zhì)量減輕的治療應針對病因和嚴重程度個體化處理。對癥治療包括促進食欲和營養(yǎng)療法。前者適用于食欲不振者，藥物包括消化酶、促胃腸動力藥等；后者包括口服營養(yǎng)、胃腸道營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。

五、隨訪和預后

如果全面的基線診斷評估未發(fā)現(xiàn)可解釋體質(zhì)量減輕的原因，則患者短時間內(nèi)不太可能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，因此可在隨訪1～6個月后再次進行評估。隨訪期間應密切觀察體質(zhì)量變化，特別應注意患者的飲食情況、心理/精神狀況和隱匿性疾病的新表現(xiàn)。隨訪期間體質(zhì)量穩(wěn)定不變或增加者，提示預后良好；短時間內(nèi)有明確的體質(zhì)量進行性減輕者，應重點排除惡性腫瘤。

隨訪研究表明，基線診斷評估未發(fā)現(xiàn)可解釋體質(zhì)量減輕原因者，隨訪28個月僅約5%(19/375)被診斷為惡性腫瘤。對照隨訪研究表明，無意體質(zhì)量減輕者的死亡率在18年中增加23%。