基層醫(yī)院開展實習生循證醫(yī)學教學的探索*

陳艷曉（溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院，浙江東陽322100）

循證醫(yī)學（EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，強調(diào)在“當前所能獲得的最好的研究依據(jù)”的基礎上，結(jié)合“臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗”，并“考慮患者的價值和愿望”，制定出患者的治療措施[1]，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的要求和趨勢。循證醫(yī)學強調(diào)在臨床實踐過程中應用“當前最佳的研究證據(jù)”，這就要求臨床醫(yī)生必須具備文獻檢索和分析的能力，能有效、合理地收集醫(yī)學文獻，并進行科學評價。國內(nèi)有很多院校都已經(jīng)開展了循證醫(yī)學課程，但課時較少，且學生對循證醫(yī)學的重要性和功能認識不足，培訓效果欠佳。在醫(yī)學生實習階段進行循證醫(yī)學培訓的相關研究不多，主要集中在某個專科領域，而對循證醫(yī)學基礎知識和能力培訓的研究則較少[2-5]。臨床實習是醫(yī)學生將醫(yī)學理論知識與實際相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學人才的重要教育階段。因此，為了培養(yǎng)醫(yī)學實習生掌握自我更新知識、解決實際問題的能力，作者嘗試在臨床醫(yī)學專業(yè)實習生中開展循證醫(yī)學培訓，初步探索建設實習生循證醫(yī)學教學課程體系。

1 資料與方法

1.1 教學對象 將2016—2017學年在溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院實習的本科臨床醫(yī)學專業(yè)實習生作為教學對象，共26名。

1.2 方法

1.2.1 教學目標 通過循證醫(yī)學培訓，使實習生掌握問題的對象、干預措施、比較因素、結(jié)果（PICO）問題構(gòu)建、文獻檢索技巧；知道循證醫(yī)學、系統(tǒng)評價和meta分析基本概念及文獻評讀方法；了解證據(jù)分級方法。

1.2.2 教學內(nèi)容及方法 教學內(nèi)容包括循證醫(yī)學實踐的主要環(huán)節(jié)：基本概念、提出臨床問題、文獻檢索、文獻評讀和臨床應用等。培訓方法：（1）通過大課介紹循證醫(yī)學概念和應用步驟，以及文獻評讀工具和方法。（2）通過上機實踐，學習循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫∕平臺的使用方法，讓實習生熟悉循證知識庫、循證指南和系統(tǒng)評價的數(shù)據(jù)資源。（3）基礎課程結(jié)束后，實習生分小組練習。預先給出不同的臨床案例，讓實習生按小組于培訓前檢索文獻并進行評讀，完成實踐報告，培訓時按小組匯報，教師指導總結(jié)。

1.2.3 教學效果評價 理論課程的評價：（1）課程開始前先進行測試（前測），使實習生帶著問題參加培訓，提高他們的積極性和專注度。課程結(jié)束后再次進行測試（后測），通過前測和后測的成績對比，評估教學效果。（2）上機實踐課程的評價：為強化培訓效果，每次數(shù)據(jù)庫使用培訓后均要求實習生根據(jù)臨床實習中碰到的實際問題進行檢索練習，完成相應檢索報告。授課教師將實習生的報告評為較好、一般和較差3個等級，對“一般”和“較差”等級的作業(yè)進行一對一反饋與指導。（3）課程結(jié)束后考核：所有課程結(jié)束后，組織實習生進行考核，要求實習生根據(jù)給定的臨床病例，提出問題、檢索文獻，并對找到的參考文獻進行評讀，然后給出診療建議。教師根據(jù)實習生的完成情況進行評分，評分項目和標準參考住院醫(yī)師的評分標準[6]。

1.2.4 考核實施 對實習生培訓的出席率、作業(yè)完成率和考核成績進行整合，綜合得出最后成績，記入實習生的最終實習成績。

1.3 統(tǒng)計學處理 對課程前后測得成績進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論課程前后測成績 循證醫(yī)學理論課程培訓前后，實習生對循證醫(yī)學理論知識測試得分分別為（4.8±1.3）、（8.0±2.2）分，二者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 實踐練習培訓成績 每次循證醫(yī)學實踐練習后的作業(yè)完成情況，見表1。

表1 實習生實踐練習成績（n）

2.3 循證醫(yī)學課程結(jié)束后成績 循證醫(yī)學課程結(jié)束后實習生考核成績，見圖1。

圖1 循證醫(yī)學課程結(jié)束后考核成績

3 討 論

循證思維的培養(yǎng)對醫(yī)學生及臨床醫(yī)生的成長都有很大的幫助。然而，因為對其不夠重視，雖然很多院校都開設了循證醫(yī)學課程，但在校學生對該類課程的認知度并不高。作者在開始進行循證醫(yī)學課程培訓之前，通過不記名問卷對實習生的循證醫(yī)學背景進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，26名實習生對循證醫(yī)學的了解并不一致，只有13名實習生選擇參加過循證醫(yī)學課程，在課程設置中，8人選擇了必修，而另外5人選擇了選修。對學時的設置反饋也不一致，9人選擇循證醫(yī)學課程少于10個學時，另外4人選擇大于10個學時。從這一結(jié)果可以看出，在學校期間的循證醫(yī)學培訓效果有限，這可能是因為在校期間，實習生實際應用循證醫(yī)學的機會較少，理論課程學習后沒有實際應用，實習生沒有真正掌握。因此，教師在實習生的臨床實習期間開展循證醫(yī)學培訓，培養(yǎng)其循證思維，掌握文獻檢索技巧，學會文獻評讀，結(jié)合臨床實際案例給出診療決策，有利于提升實習生解決臨床問題的能力，也有助于其進入臨床工作后實際照護患者[7]。

從此培訓結(jié)果可以看出，理論課程的培訓成績提升較為明顯。在實踐練習課程中，通過培訓過程中及培訓后的案例練習，提出問題然后進行PICO構(gòu)建的掌握程度較好。有研究結(jié)果顯示，實習生對中文數(shù)據(jù)庫的熟練程度較對英文數(shù)據(jù)庫好，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.838，P＞0.05），這可能和實習生的外語能力，以及平時檢索文獻時的數(shù)據(jù)庫喜好相關[7]。另外，實習生的文獻評讀練習掌握程度也一般，這可能是因為實習生之前沒有接觸過相關培訓，而教師的課程因為時間限制，課時較短，實習生的培訓還需要進一步加強。文獻評讀是循證醫(yī)學實踐的重要環(huán)節(jié)，這部分能力的欠缺，也導致課程培訓結(jié)束后考核中成績優(yōu)秀的實習生人數(shù)較少。

此次的教學探索是一個起步，在以后的循證醫(yī)學課程培訓過程中，通過和規(guī)培住院醫(yī)師的循證醫(yī)學培訓相結(jié)合，壯大教學團隊，開展專科循證醫(yī)學教學活動，構(gòu)建臨床循證醫(yī)學教學平臺。利用這個平臺，可以提高醫(yī)學生自我更新知識的能力，更多地結(jié)合臨床實際案例，從實踐中培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的思維模式，全面提高其循證實踐能力。