綜合護(hù)理措施對(duì)大腸癌患者術(shù)后免疫功能和心理狀態(tài)的影響△

朱桂玲，高婧，胡婧，馬淑杰，姜濤

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科，哈爾濱1500010

大腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，近幾年由于腫瘤綜合治療水平的提高，大腸癌患者的生存率和緩解率均有大幅度的提高，但由于腸造口影響及腸道功能的缺失、異常，許多患者術(shù)后出現(xiàn)了各種心理疾病，對(duì)患者身心的影響甚至大于疾病本身的影響，同時(shí)還會(huì)降低機(jī)體的免疫功能，影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。因此，臨床上采用綜合的身心護(hù)理方案對(duì)患者的身體、心理狀態(tài)進(jìn)行統(tǒng)一的護(hù)理干預(yù)，從而達(dá)到改善恢復(fù)效果、糾正身心狀態(tài)、提高機(jī)體免疫力的目的。本研究將120例大腸癌患者隨機(jī)分為兩組，術(shù)后分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和綜合護(hù)理，旨在探討綜合護(hù)理措施對(duì)大腸癌患者術(shù)后身體、心理及相關(guān)免疫指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年5月至2015年5月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的120例大腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)診斷確診為大腸癌；②無(wú)手術(shù)禁忌證，適合手術(shù)治療；③患者對(duì)本研究知情且簽署手術(shù)及術(shù)后護(hù)理知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝、肺轉(zhuǎn)移等）的患者；②由于自身原因無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自身意愿或者無(wú)法配合問(wèn)卷調(diào)查的患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，觀察組患者進(jìn)行綜合護(hù)理，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。觀察組中，男32例，女28例；年齡28～78歲，平均（50.27±5.52）歲；學(xué)歷：研究生6例，本科18例，高中22例，其他14例。對(duì)照組中，男33例，女27例；年齡25～81歲，平均（52.10±5.62）歲；學(xué)歷：研究生5例，本科19例，高中23例，其他13例。兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)護(hù)理：主要包括對(duì)患者入院后的常規(guī)健康宣教、關(guān)于手術(shù)的相關(guān)事宜及手術(shù)后的患者體位、引流管的觀察項(xiàng)目、敷料是否完整、術(shù)后相關(guān)機(jī)體功能的訓(xùn)練指導(dǎo)、飲食方案、出院后的注意事項(xiàng)等。

綜合護(hù)理：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的護(hù)理整合，通過(guò)言語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)式教育，樹(shù)立其身心恢復(fù)的信心；仔細(xì)詢(xún)問(wèn)術(shù)后患者的各種不適感，取得患者及其家屬的充分信任，進(jìn)行有效的心理溝通，開(kāi)導(dǎo)患者，使其了解大腸癌的病因及預(yù)后過(guò)程，運(yùn)用各種心理學(xué)方法對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，針對(duì)患者的心理訴求進(jìn)行一一解答。具體方法如下：①術(shù)前心理評(píng)估，仔細(xì)閱讀分析患者入院時(shí)的相關(guān)資料，分析患者的具體特征及腫瘤分型，了解患者的詳細(xì)個(gè)人信息，包括一般狀況、家庭及社會(huì)關(guān)系、心理健康水平等；通過(guò)交流進(jìn)而明確患者及家屬對(duì)大腸癌的認(rèn)知程度、術(shù)后用藥等護(hù)理的認(rèn)知水平；分析患者的心理病理狀態(tài)與生理狀態(tài)；有針對(duì)性地設(shè)定個(gè)性化的綜合護(hù)理干預(yù)方案；②護(hù)理技能訓(xùn)練，術(shù)前向患者及家屬仔細(xì)講解大腸癌手術(shù)的過(guò)程以及手術(shù)前后的各項(xiàng)注意事項(xiàng)，對(duì)患者家屬進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理技能訓(xùn)練；如果手術(shù)后有腸造口，則有針對(duì)性地進(jìn)行腸造口護(hù)理的宣傳教育；③有效的心理護(hù)理，手術(shù)后密切觀察患者的心理狀態(tài)變化，由具體的護(hù)理人員和患者家屬一同對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，緩解不良情緒；④針對(duì)性護(hù)理，對(duì)大腸癌患者進(jìn)行一對(duì)一的針對(duì)性護(hù)理，在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有效解決問(wèn)題；⑤營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)大腸癌患者進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查，對(duì)可能存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降的患者進(jìn)行有效的治療和支持；⑥出院護(hù)理評(píng)估，根據(jù)大腸癌患者術(shù)后的具體恢復(fù)情況，制定科學(xué)、高效、合理的術(shù)后綜合護(hù)理方案，并給予術(shù)后隨訪(fǎng)與護(hù)理指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫學(xué)指標(biāo) 入院時(shí)及術(shù)后3天采集患者外周血，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者的血清CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平。

1.3.2 抑郁和焦慮情況 采用抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）及焦慮自評(píng)表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)價(jià)患者的抑郁和焦慮情況[4]，待手術(shù)后24 h患者完全清醒時(shí)自主回答問(wèn)卷。SDS是國(guó)際上通用的評(píng)估患者心理抑郁情緒的量表，它能夠細(xì)致準(zhǔn)確地反映患者的心理抑郁狀態(tài)及相關(guān)癥狀，分析其嚴(yán)重程度和具體變化，得出評(píng)分后將分值乘以1.25并保留整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。SAS是用于評(píng)估患者焦慮情緒的量表，得出評(píng)分后將分值乘以1.25并保留整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，＜50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的 CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者抑郁和焦慮評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的抑郁和焦慮評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的抑郁和焦慮評(píng)分均較護(hù)理干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的抑郁和焦慮評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

表1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值CD3+（%）干預(yù)前干預(yù)后CD4+（%）干預(yù)前干預(yù)后CD8+（%）干預(yù)前干預(yù)后60.03±18.88 58.36±15.23 76.87±17.36 51.97±18.58 36.87±8.12 49.98±14.69 43.96±10.23 29.11±8.45 0.533＞0.05 7.585＜0.05 35.02±7.99 1.258＞0.05 2.605＜0.05 28.96±9.37 0.092＞0.05 20.66±6.28 23.37±6.67 2.291＜0.05 CD4+/CD8+干預(yù)前干預(yù)后1.27±0.45 1.21±0.37 0.798＞0.05 2.42±1.08 1.88±0.71 3.236＜0.05

表2 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者抑郁和焦慮評(píng)分的比較（± s）

表2 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者抑郁和焦慮評(píng)分的比較（± s）

注：*與本組護(hù)理干預(yù)前比較，P＜0.01

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值抑郁干預(yù)前干預(yù)后焦慮干預(yù)前干預(yù)后56.32±17.69 56.66±19.78 38.12±13.65*52.02±15.47 53.62±18.36 52.12±16.47 38.98±12.03*49.88±15.01 0.099＞0.05 5.219＜0.01 0.471＞0.05 4.389＜0.01

3 討論

接受惡性腫瘤手術(shù)的患者經(jīng)常出現(xiàn)心理狀態(tài)的異常，較常見(jiàn)的是抑郁狀態(tài)，它會(huì)影響身心的恢復(fù)和患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致腫瘤患者的非正常死亡。因此，心理抑郁狀態(tài)是評(píng)估患者恢復(fù)情況的重要指標(biāo)之一[5]。綜合化、個(gè)體化的優(yōu)化護(hù)理是根據(jù)術(shù)后患者的具體情況采取有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方法，促進(jìn)患者的心理、生理康復(fù)，從而達(dá)到最好的自身狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)[6]。Richbourg等[7]和Wade[8]對(duì)直腸造口術(shù)后出院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示近半數(shù)的患者存在焦慮和抑郁等心理狀態(tài)。

雖然目前的大腸癌手術(shù)治療多為微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，但操作中仍然會(huì)導(dǎo)致對(duì)腹腔內(nèi)臟器的牽拉、破壞，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而麻醉藥物、全麻插管等又會(huì)加重應(yīng)激[9]。有文獻(xiàn)顯示，由于手術(shù)而造成的應(yīng)激反應(yīng)損傷的作用時(shí)間會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)，在影響患者身體恢復(fù)的同時(shí)也會(huì)造成心理狀態(tài)的波動(dòng)和抑郁[8]；手術(shù)后的制動(dòng)、臥床，加上疼痛及環(huán)境因素的改變，均能造成不良心理狀態(tài)的惡化[7]。本研究中所采用的綜合護(hù)理方法能夠針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化的心理情緒干預(yù)，抑制不良情緒的產(chǎn)生和加重，及時(shí)改善抑郁、煩躁、失眠等各種心理疾病及不良心理狀態(tài)。本研究結(jié)果提示，護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的抑郁和焦慮評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明綜合優(yōu)化的護(hù)理可以有效改善大腸癌術(shù)后患者的不良心理狀態(tài)。

惡性腫瘤患者往往出現(xiàn)機(jī)體免疫功能的異常和紊亂，導(dǎo)致惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫抑制和免疫逃逸，逃避機(jī)體免疫細(xì)胞的殺傷；而機(jī)體的抗腫瘤免疫以細(xì)胞免疫和體液免疫為主，由淋巴細(xì)胞亞群協(xié)同免疫球蛋白（immunoglobulin，ⅠG）共同完成，ⅠG是體液免疫的主要作用分子，包括ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG等[10]。T細(xì)胞是機(jī)體主要的細(xì)胞免疫分子，包括多種淋巴細(xì)胞亞群，例如CD4+、CD8+、CD3+T細(xì)胞等[11]。其中CD8+T細(xì)胞屬于抑制性T淋巴細(xì)胞，作用機(jī)制是抑制輔助性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫；而CD4+T細(xì)胞屬于輔助性T淋巴細(xì)胞，可以增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫機(jī)能；CD3+T細(xì)胞也屬于T淋巴細(xì)胞，表示人體細(xì)胞的免疫功能狀態(tài)。研究表明，通過(guò)各種護(hù)理手段和方法可以改善直腸癌患者的免疫功能[12]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的 CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明綜合的系統(tǒng)化護(hù)理可以有效提高大腸癌患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)抗腫瘤免疫。

綜上所述，綜合的系統(tǒng)化護(hù)理方案可以有效增強(qiáng)大腸癌患者的免疫功能，改善患者的不良心理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。然而本研究的病例數(shù)較少，所研究的指標(biāo)不全面，而且對(duì)照組相對(duì)比較單一，這些不足有可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響，有待于進(jìn)行更加全面、系統(tǒng)的科學(xué)研究。