立體定位放療聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療高血運(yùn)性腦惡性腫瘤的臨床效果研究

何景良，劉晶磊，劉建裕

解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院血管外科，石家莊0500820

高血運(yùn)性腦惡性腫瘤的特點(diǎn)是接受頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈的血供，生長(zhǎng)緩慢，多具有侵襲性[1-2]。高血運(yùn)性惡性腫瘤可為原發(fā)性腦部腫瘤，也可為腦部轉(zhuǎn)移瘤，尤其是惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤，其周?chē)ＤX組織多受其侵犯，手術(shù)無(wú)法完全清除腫瘤組織，并且預(yù)后較差[3-4]。放射治療曾是腦組織惡性腫瘤的主要治療方法，但放療范圍大，不良反應(yīng)發(fā)生率高[5-6]。立體定位放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）是一種定向精準(zhǔn)技術(shù)，可以對(duì)顱內(nèi)腫瘤精準(zhǔn)定位，定點(diǎn)靶向照射，可以最大程度消滅腫瘤細(xì)胞，保護(hù)腫瘤周?chē)ＤX組織[7-8]。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腦血管介入栓塞術(shù)被廣泛應(yīng)用于高血運(yùn)性腦惡性腫瘤的治療[9]。但是，患者術(shù)后臨床效果不佳。有研究將SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療腦部血管畸形，具有良好的術(shù)后效果[10]。本研究選取術(shù)后病理診斷為原發(fā)性腦腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤，且經(jīng)全腦血管造影（digital subtract angiography，DSA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）明確病灶為高血運(yùn)性腦惡性腫瘤的100例患者為研究對(duì)象，探究SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療高血運(yùn)性腦惡性腫瘤的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2018年6月于解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院經(jīng)DSA或CTA診斷為高血運(yùn)性腦惡性腫瘤的100例患者為研究對(duì)象，其中原發(fā)性惡性腫瘤37例，轉(zhuǎn)移性腫瘤63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過(guò)顱內(nèi)CT、磁共振成像（MRⅠ）明確診斷；患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀；卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky，KPS）[11]≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常患者；合并心、肝、腎功能不全患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者隨機(jī)分為兩組：SRT組單純采用SRT治療，聯(lián)合組采用SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療。SRT組患者50例，男21例，女29例；體重指數(shù)（19.79±8.17）kg/m2；年齡（49.72±21.85）歲；病程（15.49±9.13）年；原發(fā)性腦部腫瘤19例，腦部轉(zhuǎn)移瘤31例（肺癌腦轉(zhuǎn)移7例，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移8例，胃癌腦轉(zhuǎn)移9例，食管癌腦轉(zhuǎn)移7例）；腫瘤部位：基底核區(qū)11例，額葉14例，頂葉16例，顳枕部9例；腫瘤直徑（2.97±5.47）cm。聯(lián)合組患者50例，男23例，女27例；體重指數(shù)（20.11±7.46）kg/m2；年齡（50.35±19.87）歲；病程（14.33±8.99）年；原發(fā)性腦部腫瘤18例，腦部轉(zhuǎn)移瘤32例（肺癌腦轉(zhuǎn)移9例，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移6例，胃癌腦轉(zhuǎn)移11例，食管癌腦轉(zhuǎn)移6例）；腫瘤部位：基底核區(qū)14例，額葉13例，頂葉12例，顳枕部11例）；腫瘤直徑（3.01±4.99）cm。兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及其直系親屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，研究方案通過(guò)解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 SRT 采用X光刀，顱內(nèi)增強(qiáng)CT掃描定位，設(shè)計(jì)顱內(nèi)腫瘤靶點(diǎn)，總放射劑量50～60 Gy，腫瘤中心劑量為25～30 Gy，腫瘤周?chē)M織劑量為15～20 Gy，每4周1次，持續(xù)3個(gè)月。放療期間給予地塞米松、甘露醇脫水治療，降低顱內(nèi)壓。

1.2.2 腦血管介入栓塞術(shù) 患者全麻后，用預(yù)先置入5 F導(dǎo)引管的動(dòng)脈導(dǎo)管行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，通過(guò)血管造影技術(shù)，確定腫瘤的供血血管，栓塞整條動(dòng)脈。具體操作為加入肝素0.75 mg/kg，微導(dǎo)管導(dǎo)入二甲基亞砜0.3 ml，使用無(wú)水乙醇栓塞供血?jiǎng)用}血管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)：本研究采用RTOG 9508療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后1個(gè)月治療效果。完全緩解（CR）：影像學(xué)指標(biāo)提示病灶完全消失；部分緩解（PR）：影像學(xué)指標(biāo)提示病灶消失≥35%；疾病穩(wěn)定（SD）：影像學(xué)指標(biāo)提示病灶縮小不明顯，神經(jīng)癥狀存在；疾病進(jìn)展（PD）：影像學(xué)指標(biāo)提示病灶無(wú)縮小或病灶增大，神經(jīng)癥狀加重?？陀^(guān)緩解率（ORR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

神經(jīng)功能損傷評(píng)價(jià)：本研究采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalⅠnstitutes of Health Stroke Scale，NⅠHSS）[13]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，該量表包括意識(shí)狀態(tài)、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙及忽視等內(nèi)容，總分100分，評(píng)分越高表明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：本研究采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定的通用不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)3.0版[14]評(píng)定兩組患者的治療不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、黏膜反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)及肝腎功能異常。1級(jí)不良反應(yīng)是指較輕微的不良反應(yīng)，通常無(wú)癥狀，且不需要對(duì)機(jī)體進(jìn)行干預(yù)治療，也不需要進(jìn)行介入或藥物治療；2級(jí)不良反應(yīng)是指中等程度的不良反應(yīng)，通常有臨床癥狀，且需要進(jìn)行藥物或其他方面的干預(yù)治療，這類(lèi)反應(yīng)可能影響機(jī)體的功能，但是不損害日常生活與活動(dòng)；3級(jí)不良反應(yīng)是指較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能造成不良后果，通常癥狀復(fù)雜，需要進(jìn)行專(zhuān)科治療。

術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：本研究采用KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)后生活質(zhì)量。KPS評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)-據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效的比較

聯(lián)合組患者術(shù)后ORR為74%（37/50），高于SRT組的 52%（26/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.191，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后治療效果[ n（%）]

2.2 手術(shù)前后NIHSS評(píng)分的比較

手術(shù)前，兩組患者NⅠHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，聯(lián)合組患者NⅠHSS評(píng)分明顯低于SRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 2）

表2 手術(shù)前后兩組患者ⅠNHSS評(píng)分的比較（± s）

表2 手術(shù)前后兩組患者ⅠNHSS評(píng)分的比較（± s）

組別SRT組（n=50）聯(lián)合組（n=50）t值P值手術(shù)前手術(shù)后80.41±21.45 79.42±19.17 52.47±19.23 35.37±17.47 0.243 0.808 4.654 0.000

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

2.4 手術(shù)前后KPS評(píng)分的比較

手術(shù)前，兩組患者KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，聯(lián)合組患者KPS評(píng)分明顯高于SRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者KPS評(píng)分的比較（± s）

表4 手術(shù)前后兩組患者KPS評(píng)分的比較（± s）

組別SRT組（n=50）聯(lián)合組（n=50）t值P值手術(shù)前手術(shù)后19.43±5.42 20.12±3.29 0.770 23.56±9.18 29.29±6.37 3.626 0.4430.000

3 討論

腦部惡性腫瘤包括原發(fā)性腦部腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中膠質(zhì)細(xì)胞瘤具有高侵襲性的特點(diǎn)，血供豐富，也是腦部高血運(yùn)性腦部腫瘤的特點(diǎn)[15-16]。既往治療方法是外科治療和放射治療。手術(shù)治療創(chuàng)傷大、效果差；全腦放療也會(huì)過(guò)度破壞腫瘤周?chē)＝M織，所以預(yù)后較差。SRT的優(yōu)勢(shì)在于可以對(duì)顱內(nèi)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)定位，針對(duì)顱內(nèi)腫瘤和腫瘤周?chē)M織采用不同的放射劑量。本研究采用的方案是腫瘤中心劑量為25～30 Gy，腫瘤周?chē)M織劑量為15～20 Gy，每4周1次，持續(xù)3個(gè)月。研究表明，SRT可以改善預(yù)后效果，提高患者術(shù)后KPS評(píng)分。但是仍可以更進(jìn)一步完善手術(shù)方案[17]。本研究采用SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療腦部高血運(yùn)性惡性腫瘤，具有一定的臨床意義。

腦血管介入治療可以特定地阻斷高血運(yùn)性腦部腫瘤的供血?jiǎng)用}，從而阻斷腫瘤的血供。最早的腦血管介入治療應(yīng)用于肝癌患者，療效確切[18]。本研究采用無(wú)水乙醇進(jìn)行腦部血管栓塞，其機(jī)制：無(wú)水乙醇彌散到腫瘤細(xì)胞內(nèi)，可以引起蛋白變性，導(dǎo)致凝固性壞死；也可以引起腦部腫瘤的纖維化，促進(jìn)腦部腫瘤細(xì)胞的變性壞死[19]。本研究利用RTOG 9508療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后聯(lián)合組患者ORR高于SRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明了聯(lián)合組的術(shù)后效果更好，即SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療可以提高術(shù)后早期效果。而且本研究中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩種治療方法的安全性相同。

有研究表明，利用NⅠHSS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，可以評(píng)價(jià)腦部手術(shù)治療腦部腫瘤的術(shù)后效果[20]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)前，兩組患者的NⅠ-HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，聯(lián)合組患者NⅠHSS評(píng)分明顯低于SRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果說(shuō)明，相較于SRT組，聯(lián)合組可以明顯改善神經(jīng)功能。另外，手術(shù)后聯(lián)合組患者KPS評(píng)分明顯高于SRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果說(shuō)明，聯(lián)合組術(shù)后長(zhǎng)期效果要明顯優(yōu)于SRT組。

綜上所述，SRT聯(lián)合腦血管介入栓塞術(shù)治療可以提高高血運(yùn)性腦惡性腫瘤術(shù)后早期療效，降低NⅠHSS評(píng)分，提高生活質(zhì)量。