癌癥患者參與團(tuán)體音樂(lè)治療依從性的影響因素

洪 雷 王俊艷 劉志敏 劉 巍 姜 達(dá)

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

在癌癥治療領(lǐng)域，音樂(lè)治療是個(gè)“新興”的方法。臨床證據(jù)表明〔1～3〕，音樂(lè)治療可以改善腫瘤患者常規(guī)治療中的情緒，消除患者對(duì)這些治療的恐懼感，并減輕部分癥狀，提高生活質(zhì)量。因此，很多學(xué)者更愿意將其作為腫瘤常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加的補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)(CAM)治療。對(duì)于癌癥患者的音樂(lè)治療，依從性不僅僅代表了治療的安全性及患者的接受性，還可以反映癌癥患者對(duì)音樂(lè)治療的需求，甚至音樂(lè)治療的療效。因此，明確影響癌癥患者依從性的各種因素，對(duì)于進(jìn)行音樂(lè)治療篩查、評(píng)估、計(jì)劃制定及隨訪工作具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1數(shù)據(jù)收集及分組 收集2013年7月至2014年6月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受團(tuán)體音樂(lè)治療的經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的癌癥患者的病歷資料及音樂(lè)治療記錄。按照患者的依從性分為兩組。患者配合隨訪并自愿持續(xù)接受音樂(lè)治療為依從性良好，患者不配合隨訪和(或)接受音樂(lè)治療1次后不愿繼續(xù)進(jìn)行音樂(lè)治療者為依從性差?；颊吣軌虬凑找魳?lè)治療師引導(dǎo)參與音樂(lè)治療者為參與性良好，否則為參與性差。

1.2音樂(lè)治療模式 所有接受音樂(lè)治療的癌癥患者首先要經(jīng)過(guò)音樂(lè)治療宣教，宣教分為團(tuán)體宣教(由音樂(lè)治療師實(shí)施團(tuán)體宣教)及主管醫(yī)生宣教兩種，然后按照自愿的原則患者自主聯(lián)系音樂(lè)治療。結(jié)合臨床需要，將音樂(lè)治療、行為認(rèn)知治療、患者教育及心理咨詢的方法進(jìn)行了融合，以對(duì)患者的需求調(diào)查為依據(jù)制定了“HELP”團(tuán)體主題式音樂(lè)治療模式(H即Hope，希望；E即Education，教育；L即Life生命、生活；P即Percieve，認(rèn)知、理解)，涉及生活、生命、青春回憶、希望、夢(mèng)想等10余種主題，其中音樂(lè)治療的時(shí)間約45 min，認(rèn)知行為干預(yù)占30 min，患者教育約15 min。治療過(guò)程中記錄患者主動(dòng)參與的次數(shù)及交流內(nèi)容。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件行單因素分析。

2 結(jié) 果

2.1患者一般信息 298例經(jīng)音樂(lè)治療篩查的癌癥患者中，有58例患者參與了后續(xù)音樂(lè)治療，因資料不完善剔除3例，最終有55例患者納入分析。其中男21例，女34例，年齡(54.62±8.03)歲。晚期患者48例，輔助化療7例。經(jīng)團(tuán)體授課宣教入組19例，經(jīng)主管醫(yī)生宣教入組36例。為單純放松入組34例，為解決情緒和(或)軀體癥狀入組21例。依從性良好者21例，依從性差34例。治療過(guò)程主動(dòng)參與者28例，不主動(dòng)參與27例。5例有家屬陪同。見(jiàn)表1。

2.2團(tuán)體音樂(lè)治療依從性的單因素分析 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，音樂(lè)愛(ài)好(χ2=5.174，P=0.024)、文化水平(χ2=7.503，P=0.006)、治療參與性(χ2=16.456，P<0.001)、宣教方式(χ2=11.246，P=0.001)、治療目的(χ2=20.792，P<0.001)在依從性良好與依從性差兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者性別、年齡、職業(yè)、居住地、報(bào)銷(xiāo)方式、是否帶瘤生存在兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 團(tuán)體音樂(lè)治療患者基本信息及依從性因素分析〔n(%)〕

3 討 論

音樂(lè)治療是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，音樂(lè)治療師通過(guò)利用音樂(lè)體驗(yàn)的各種形式，以及在治療過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的作為治療動(dòng)力的治療關(guān)系，來(lái)幫助患者促進(jìn)健康〔4〕。2014年，美國(guó)整合腫瘤學(xué)會(huì)(SIO)發(fā)布了關(guān)于綜合治療乳腺癌的首個(gè)臨床實(shí)踐指南，指南肯定了音樂(lè)治療短期的情緒緩解作用，推薦用于改善新診斷者情緒及減輕放化期間患者的焦慮(B類推薦)〔5〕。但即便如此，目前針對(duì)癌癥音樂(lè)治療的證據(jù)多來(lái)源于回顧性分析，由于臨床研究樣本量小、腫瘤異質(zhì)性、介入音樂(lè)治療手段不一、納入人群不平衡等原因，時(shí)至今日我們依然沒(méi)有建立成熟的適合癌癥患者的音樂(lè)治療模式〔6〕。

由于癌癥病因治療的欠缺，很多癌癥被納入非根治性疾病行列，而癌癥患者的感受與要求也是具備特征性的〔7〕。追其根源：(1)疾病的不可治愈性，很多患者會(huì)將疾病與死亡聯(lián)系在一起，焦慮、恐懼普遍存在〔8〕。(2)疾病演變迅速，患者會(huì)不斷接受病情進(jìn)展的生理及心理“挑戰(zhàn)”。(3)抗癌治療的“傷害性”，這些治療的副作用直接或間接影響患者接受音樂(lè)治療的依從性及效果。(4)患者對(duì)治療的認(rèn)識(shí)參差不齊，多數(shù)患者更加關(guān)注抗癌治療的療效，很少有人關(guān)注軀體癥狀及情緒、心理問(wèn)題的轉(zhuǎn)歸。因此，面對(duì)這些問(wèn)題，臨床醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)音樂(lè)治療進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)癌癥患者的需要。

2010年，Temel等〔9〕的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者確診后隨即介入姑息療法可改善患者的生活質(zhì)量，改善情緒并提高生存期。而他們后續(xù)的研究證實(shí)〔10〕，這些生存獲益很有可能與早期姑息治療優(yōu)化了最終化療和過(guò)渡到臨終關(guān)懷的選擇時(shí)間有關(guān)。借鑒這一臨床試驗(yàn)的模式，筆者利用音樂(lè)治療的互動(dòng)性及其對(duì)情緒管理的優(yōu)勢(shì)〔11，12〕，將音樂(lè)治療作為主線，配合認(rèn)知行為療法、患者教育在提高患者對(duì)癌癥認(rèn)識(shí)上的作用，本文設(shè)計(jì)了以腫瘤內(nèi)科醫(yī)生為主導(dǎo)的團(tuán)體主題式音樂(lè)治療模式，主題來(lái)源于在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院針對(duì)患者需求的問(wèn)卷調(diào)查，即癌癥患者最關(guān)心、最欠缺或最有疑問(wèn)的話題。在惡性腫瘤診療過(guò)程中，一半以上的患者對(duì)自己接受的治療缺乏信心，而更多的患者還將面臨原有生活的巨大改變，因此在常規(guī)團(tuán)體音樂(lè)治療中增加“希望”及“生活”的內(nèi)容必不可少。

依從性指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習(xí)慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性。對(duì)于癌癥患者接受非抗癌治療，我們審視依從性的意義來(lái)源于癌癥人群的特殊性。對(duì)于多數(shù)不關(guān)注情緒、心理問(wèn)題的患者，他們持續(xù)接受音樂(lè)治療更多說(shuō)明了他們?cè)谝魳?lè)治療中受益。

音樂(lè)愛(ài)好對(duì)于音樂(lè)治療具有非常重要的意義。本研究結(jié)果提示，在音樂(lè)治療篩查過(guò)程中需要重視對(duì)音樂(lè)愛(ài)好的詢問(wèn)與記錄。對(duì)于無(wú)音樂(lè)愛(ài)好者，他們參與治療的人數(shù)甚至要超過(guò)有音樂(lè)愛(ài)好者，雖然他們?cè)诤罄m(xù)持續(xù)接受音樂(lè)治療的比率低，但這也足以說(shuō)明，不能以音樂(lè)愛(ài)好抹殺患者接受音樂(lè)治療的機(jī)會(huì)。在后續(xù)治療中對(duì)音樂(lè)愛(ài)好進(jìn)行開(kāi)發(fā)和培養(yǎng)，是否有助于他們的依從性值得進(jìn)一步研究證實(shí)。

在音樂(lè)治療前對(duì)患者進(jìn)行音樂(lè)治療宣教將有助于提高患者的依從性。本研究通過(guò)專管人員進(jìn)行團(tuán)體宣教的形式似乎更加優(yōu)于主管醫(yī)生的“一對(duì)一”的形式，宣教模式值得推廣。至于宣教的內(nèi)容，是以授課為主還是更多互動(dòng)體驗(yàn)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后再行分析。

更多患者以單純放松為目的接受了音樂(lè)治療，但在這些患者中，真正接受持續(xù)治療的比例不高。這一結(jié)果提示，在治療前音樂(lè)治療師需要根據(jù)病情與患者共同制定治療目標(biāo)，而這一目標(biāo)需要更加明確。筆者分析，以放松為目的接受治療的患者，更多的是為了體驗(yàn)，這也更加提示在治療前進(jìn)行宣教體驗(yàn)的重要性。

文化水平是一個(gè)非常復(fù)雜的概念，它決不僅僅是學(xué)歷，臨床難以評(píng)判。但本研究提示高中以上文化人群的依從性明顯增高，是否具有臨床意義值得商榷。筆者認(rèn)為，可能這一人群接受了更多的音樂(lè)教育和(或)音樂(lè)愛(ài)好者占有明顯優(yōu)勢(shì)對(duì)結(jié)果造成了影響。