文/肖生平(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山婦幼醫(yī)院兒科 副主任醫(yī)師 醫(yī)來er趣科普作者)
這兩天,急診科確診了一例消化道異物的孩子,異物為一枚硬幣,卡在食管狹窄處,當(dāng)消化科醫(yī)生把它取出來的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)食管處已經(jīng)潰瘍了,如果再晚一點(diǎn),食管可能都會(huì)穿孔。
內(nèi)鏡室外門口,年輕的父母一直在緊張地等待,當(dāng)醫(yī)生給他們看那枚取出來的硬幣時(shí),他們突然哭了起來,確實(shí),提心吊膽了好幾天,終于可以放松一下了。
說起這個(gè)孩子的診斷經(jīng)歷還有點(diǎn)離奇。
那天門診來了一對心急如焚的年輕父母,帶著一個(gè)兩歲的孩子,孩子面容疲倦,一進(jìn)醫(yī)生診室,家屬就迫不及待地說:“醫(yī)生,你幫我看一下,我孩子嘔吐兩天了,打了兩天針,但是怎么都沒用?!?/p>
醫(yī)生仔細(xì)詢問后得知,孩子這兩天來頻繁嘔吐,偶伴有腹痛,有排大便,但量不多,已經(jīng)在好幾個(gè)醫(yī)院看過了,都考慮是急性胃炎,可是護(hù)胃的藥用了好幾種,該用的都用了,癥狀并無明顯改善。
年輕的父母親實(shí)在沒辦法了,于是抱著孩子來到了我們醫(yī)院,因?yàn)榫o張,家長描述病史的時(shí)候,沒有重點(diǎn),但是強(qiáng)調(diào)了幾次,兩天前帶孩子去逛街了,吃了點(diǎn)街邊小吃,本來父母親不想吃這些的,可是架不住孩子哭鬧,于是吃點(diǎn)“不太干凈”的東西,回來后就覺得孩子老是惡心、嘔吐、臉色蒼白,但是沒有發(fā)熱。最后還說:“醫(yī)生,不會(huì)是街邊那些食物不干凈吧,我還跟那個(gè)攤主發(fā)生了幾句口角,不會(huì)因?yàn)檫@個(gè),他放了其他東西進(jìn)去吧!”
醫(yī)生仔細(xì)查體后覺得雖然孩子嘔吐頻繁,可是肚子很軟,又有排大便,身上無皮疹,不太像外科性疾病啊,于是就問:“孩子這兩天一直這樣疲倦嗎?”
父母回答:“是?。∵@兩天,一直看起來很疲倦,但沒有大聲哭鬧。醫(yī)生,我們要不要再復(fù)查B超?”
醫(yī)生說:“可以啊,不過也拍個(gè)胸片吧!”
“為什么,嘔吐要拍胸片?嘔吐不應(yīng)該是胃腸道問題嗎?為什么拍胸片呢?”
醫(yī)生比較謹(jǐn)慎,也比較耐心,解釋了幾句后,家屬同意去拍胸片了。
拍完片回來,醫(yī)生一看,胸骨后面竟然有一個(gè)圓圓的金屬片影,這明顯是一個(gè)消化道異物啊,于是趕快叫來了消化科醫(yī)生會(huì)診。
最終,醫(yī)生通過消化內(nèi)鏡把金屬片取了出來,取出來后,家屬一看,恍然大悟。
前幾天他們一家去逛街,確實(shí)先在街邊吃了點(diǎn)東西,可是吃完后就在娃娃機(jī)那里夾娃娃,當(dāng)時(shí)那些金屬幣都在孩子手里捏著,誰也沒想到,孩子偷吃了一個(gè),可是偏偏這么巧,就恰好堵在了食道狹窄處。難怪,家屬一個(gè)勁地強(qiáng)調(diào)是在吃完東西后開始嘔吐的,一直以為是食物中毒導(dǎo)致胃腸炎呢!
一般不是給嘔吐的患者做B超嗎,為什么急診科醫(yī)生想到給孩子拍個(gè)胸片呢,考慮是異物呢?
按照臨床思維,家長不停地強(qiáng)調(diào)吃過不太干凈的東西,之后孩子總是嘔吐,首先會(huì)考慮胃腸炎,胃腸炎嘔吐時(shí)因?yàn)槊宰呱窠?jīng)興奮,導(dǎo)致精神不好、臉色蒼白。但是迷走神經(jīng)反射消失后,精神應(yīng)該是好的,可是醫(yī)生詢問家長后得知,這孩子精神一直是沒有改善的,并且時(shí)間也有點(diǎn)長了,因此猜測胃腸炎的可能性比較小,問題持續(xù)存在,孩子腹部又很軟,不太像嚴(yán)重外科性疾病,也考慮過其他疾病,不過都不像,所以就想到是不是腹部上方的食道疾病,而最好的選擇就是拍攝胸部的X線片,結(jié)果還真發(fā)現(xiàn)有異物。
隨著孩子的成長,自主活動(dòng)范圍增大,而孩子5歲之前,辨別異物能力差,因此吞入異物的病例較其他年齡段多。
孩子吞入異物時(shí),有些異物比較小,沒有尖銳棱角,會(huì)自己排出來,這個(gè)時(shí)候可以選擇觀察,但是有些會(huì)嵌在消化道,這個(gè)時(shí)候需要借助消化內(nèi)鏡取出來,否則時(shí)間一長,可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。還有一些異物在吞入時(shí)甚至?xí)苋霘獾?,這個(gè)情況就會(huì)更加緊急。
在臨床工作中,常見的兒童誤食異物有龍眼、花生、打火機(jī)零件、磁珠等東西。多數(shù)情況下,家屬是能夠明確提供異物攝入(吸入)病史。這個(gè)案例中孩子的異物病史非常隱匿,能夠及早發(fā)現(xiàn)跟醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系。
但是很多癥狀不是唯一的,因此嘔吐、精神不好的孩子,有時(shí)候還要排除其他疾病,如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、過敏性紫癜、腸套疊等疾病。
不過這些疾病或多或少存在一些伴隨癥狀,比如,中樞感染可能伴有發(fā)熱或者神經(jīng)系統(tǒng)病理征;腹型過敏性紫癜可能會(huì)有腹痛,程度劇烈;腸套疊可能排果醬樣大便或者不排便,腹部拒按。
提醒家長們,當(dāng)孩子病因不明時(shí),尤其是出現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等,要警惕食管或者氣管異物的可能,這時(shí)候,任何一點(diǎn)蛛絲馬跡都不要放過。