中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值與急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流相關(guān)性研究

方厚民 楊 鋒 李建榮 羅 駿

急性ST段抬高型心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，STEMI)是冠狀動脈病變基礎(chǔ)上急劇血流減少或中斷導(dǎo)致心肌缺血性壞死[1-3]。及時開通血管、恢復(fù)再灌注可挽救缺血心肌。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Transluminal Coronary Intervention,PCI)雖然使STEMI預(yù)后及生存率均明顯改善，且公認(rèn)為首選安全有效的再灌注治療，但PCI術(shù)后無復(fù)流情況時有發(fā)生且對疾病的預(yù)后影響顯著[4-5]。許多研究指出無復(fù)流是STEMI患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素[6-7]。因此，能否客觀預(yù)測PCI術(shù)后無復(fù)流具有重要意義。中性粒淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil Leukomonocyte Ratio,NLR)是血細(xì)胞分析指標(biāo)，反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)。近年來發(fā)現(xiàn)NLR是多種心血管疾病預(yù)后獨立預(yù)測因子[8]，但目前關(guān)于NLR與無復(fù)流報道較少。本課題擬研究PCI術(shù)后無復(fù)流與NLR相關(guān)性，旨在探討NLR能否客觀預(yù)測PCI術(shù)后無復(fù)流。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年2月確診的急性ST段抬高型心肌梗死患者90例，其中男46例，女44例，年齡21～79歲，平均(57.49±10.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年歐洲心臟病學(xué)會《急性ST段抬高心肌梗死指南》[9]；②癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)，典型的缺血性胸痛持續(xù)時間大于30 min，18導(dǎo)聯(lián)心電圖中2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過1 mm或新發(fā)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性感染或慢性感染；②入院前24 h內(nèi)接受藥物溶栓治療；③自身免疫性疾??；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；⑥碘制劑過敏；⑦近期嚴(yán)重出血病史(顱內(nèi)、消化道)；⑧惡性腫瘤；⑨主動脈夾層。

1.2 PCI治療

所有入選患者經(jīng)股動脈行急診冠狀動脈造影，依據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的PCI治療。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前給予口服氯吡格雷600 mg、拜阿司匹林300 mg，靜脈注射普通肝素5 000～7 000 U。經(jīng)右股動脈為穿刺徑路，置入6 F股動脈鞘管，應(yīng)用X線數(shù)字血管造影系統(tǒng)、造影導(dǎo)管行冠狀動脈造影，2位資深專家進(jìn)行綜合評估。待病變明確后經(jīng)鞘管注入肝素100 IU/kg，每延長1 h追加2 000 IU。根據(jù)心肌梗死溶栓試驗和血管狹窄程度確定手術(shù)是否成功完成，研究對象的手術(shù)均由2名及2名以上不知情、PCI手術(shù)數(shù)量超過100例的專業(yè)醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①肘靜脈穿刺行血細(xì)胞分析檢查，使用全自動血細(xì)胞分析儀(Sysmex XE5000)進(jìn)行血常規(guī)分析。②球囊開通后造影證實無機(jī)械性阻塞，無明顯殘余狹窄或夾層后依據(jù)冠狀動脈復(fù)流情況分組[10]，其中無復(fù)流組：Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)血流0級、1級或2級，復(fù)流組TIMI血流3級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

90例急性ST段抬高型心肌梗死患者中，發(fā)生無復(fù)流10例，占比11.11%；無復(fù)流組和復(fù)流組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、是否吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂病史、既往服用阿司匹林、β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI/ARB、鈣離子通道拮抗劑、他汀類藥物史、Killip分級、收縮壓、舒張壓、肌酐、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein Cholesterol,HDL-C)、空腹血糖(Fasting Plasma Glucose,FPG)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而無復(fù)流阻冠狀動脈病發(fā)生率、再灌注時間顯著高于復(fù)流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

臨床特征無復(fù)流組(n=10)復(fù)流組(n=80)2/tP性別(男/女)6/455/250.0400.842年齡/歲58.72±10.2957.69±10.560.2920.771BMI/(kg·m-2)23.78±2.55 24.35±3.36 -0.5170.606吸煙5(50)41(51.25)0.0001.000既往史 高血壓3(30.00)36(45.00)0.3180.573 糖尿病2(20.00)17(21.25)0.0001.000 高血脂5(50.00)41(51.25)0.0001.000 冠狀動脈病4(40.00)18(22.50)0.6790.410既往用藥史 阿司匹林2(20.00)13(16.25)0.0001.000 β受體阻滯劑2(20.00)12(15.00)0.0001.000 利尿劑3(30.00)8(10.00)1.7120.191 ACEI/ARB2(20.00)13(16.25)0.4010.526 鈣離子通道拮抗劑3(30.00)20(25.00)0.0001.000 他汀類3(30.00)19(23.75)0.0020.965Killip分級0.0500.823 >13(30.00)17(21.25) ≤17(70.00)63(78.75)收縮壓/mmHg125.67±20.22124.56±23.160.1450.885舒張壓/mmHg77.38±11.3976.67±13.420.1600.873肌酐/(μmol·L-1)79.23±17.5580.66±24.61-0.1780.859LDL-C/(mmol·L-1)4.77±0.984.69±0.810.2880.774HDL-C/(mmol·L-1)1.19±0.341.02±0.301.6650.099FPG/(mmol·L-1)9.12±5.247.28±3.631.4340.155再灌注時間/h6.46±2.734.58±2.332.3610.020

注：BMI：Body Mass Index，體質(zhì)指數(shù)；LDL-C：Low Density Lipoprotein Cholesterol,低密度脂蛋白；HDL-C：High Density Lipoprotein Cholesterol,高密度脂蛋白；FPG：Fasting Plasma Glucose,空腹血糖

2.2 冠脈無復(fù)流組和復(fù)流組PCI術(shù)情況、血液指標(biāo)分析

無復(fù)流組和復(fù)流組梗死血管、梗死部位分布以及近端病變率、使用吸栓導(dǎo)管率、支架長度、支架直徑、最大球囊擴(kuò)大壓力、最大預(yù)擴(kuò)球囊直徑、白細(xì)胞計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而無復(fù)流組中性粒細(xì)胞百分比和NLR水平顯著高于復(fù)流組，淋巴細(xì)胞百分比顯著低于復(fù)流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)無復(fù)流組(n=10)復(fù)流組(n=80)2/t/zP梗死血管3.9430.218 LM1(10.00)4(5.00) LAD4(40.00)53(66.25) LCX2(20.00)12(15.00) RCA3(30.00)11(13.75)梗死部位0.1680.682 前壁6(60.00)38(47.50) 非前壁4(40.00)42(52.50)近端病變6(60.00)42(52.50)0.0130.911使用吸栓導(dǎo)管1(10.00)12(15.00)0.0001.000支架長度/mm25.42±6.2923.56±4.621.1510.253支架直徑/mm3.18±0.603.24±0.54-0.3270.744最大球囊擴(kuò)大壓力/mm12.59±2.6612.77±2.89-0.1870.852最大預(yù)擴(kuò)球囊直徑/mm2.87±0.462.89±0.58-0.1050.917白細(xì)胞計數(shù)/(109·L-1)12.48±4.1611.67±3.790.6300.530中性粒細(xì)胞百分比/%70.43±12.6663.47±9.532.0970.039淋巴細(xì)胞百分比/%21.98±10.1027.18±7.12-2.0730.041NLR4.15(2.44^6.54)2.47(1.76^3.89)4.3890.001

注： LM： Left Ma，左主干；LAD：Left Front Down,左前降支；LCX：The Left Coronary Artery,左回旋支；RCA：The Right Coronary Artery,右冠狀動脈；NLR：Neutrophil to Leukomonocyte Ratio,中性粒淋巴細(xì)胞比值

2.3 術(shù)后無復(fù)流的獨立危險因素分析

以是否發(fā)生無復(fù)流為因變量，將單因素分析中有顯著性差異的冠狀動脈病病史、再灌注時間、中性粒細(xì)胞百分比、NLR為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈病病史、再灌注時間、中性粒細(xì)胞百分比、NLR均為無復(fù)流發(fā)生的獨立危險因素，其中無復(fù)流的危險性隨NLR水平上升而上升(OR=3.78，95%CI：2.50～5.06)。見表3。

變量OR95%CIP冠狀動脈病史2.781.55^4.060.045再灌注時間1.351.09^1.610.002中性粒細(xì)胞百分比1.761.17^2.350.030NLR3.782.50^5.060.009

3 討論

STEMI是目前常見的心血管事件，其治療關(guān)鍵在于恢復(fù)相關(guān)血管灌注，而PCI術(shù)是當(dāng)前臨床上恢復(fù)血流灌注的主要措施，盡早開通梗死相關(guān)冠狀動脈，進(jìn)而改善STEMI患者的預(yù)后。但隨著PCI在STEMI患者的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大和普及，發(fā)現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素，成為阻礙心肌“有效再灌注”的主要原因。無復(fù)流現(xiàn)象是一個多因素、復(fù)雜的病理生理過程，目前其發(fā)生機(jī)制尚不清晰，有學(xué)者認(rèn)為可能與缺血性內(nèi)皮功能損傷、微血栓形成、氧化應(yīng)激、再灌注損傷、遠(yuǎn)端栓塞、血管舒縮功能障礙等因素有關(guān)，其中炎癥反應(yīng)對無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生起著舉足輕重的作用[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)激狀態(tài)，STEMI患者體內(nèi)藍(lán)斑-去甲腎上腺素能、下丘腦-垂體-靶腺軸系統(tǒng)功能亢進(jìn)，皮質(zhì)類固醇激素在體內(nèi)大量分泌，血液中淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著下降，且計數(shù)水平與應(yīng)激程度成正向關(guān)系[13]。既往有研究表明，淋巴細(xì)胞計數(shù)降低程度可顯著反映免疫調(diào)節(jié)功能的紊亂、淋巴細(xì)胞的過度凋亡，且已有研究證實淋巴細(xì)胞計數(shù)下降是急性心肌梗死患者死亡和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的獨立危險因素[14]。作為和淋巴細(xì)胞同屬白細(xì)胞類別的中性粒細(xì)胞，也有不少學(xué)者研究其與心血管事件的相關(guān)性，其中就有學(xué)者認(rèn)為中性粒細(xì)胞計數(shù)上升與心肌梗死面積、冠脈病變程度、住院期間不良事件、死亡率等成正相關(guān)[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流組中性粒細(xì)胞百分比和NLR水平顯著高于復(fù)流組，淋巴細(xì)胞百分比顯著低于復(fù)流組，正是驗證了上一理論。

鑒于淋巴細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)在冠脈病變中的重要作用，本研究采用了NLR這一綜合型指標(biāo)。該指標(biāo)包含了兩種白細(xì)胞亞型的信息，可有效反映淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計數(shù)之間的平衡狀態(tài)，作為單一變量探索其與急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的相關(guān)性。既往研究發(fā)現(xiàn)，NLR水平與穩(wěn)定性冠脈疾病患者發(fā)生的心源性死亡率顯著相關(guān)，且是急性冠脈綜合征患者死亡率的獨立危險因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流組的NLR水平顯著高于復(fù)流組，而二元Logistic回歸分析模型發(fā)現(xiàn)NLR為無復(fù)流發(fā)生的獨立危險因素，其中無復(fù)流的危險性隨NLR水平上升而上升(OR=3.78，95%CI：2.50～5.06)。既往袁馳等[16]發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞百分比80.0%為術(shù)后無復(fù)流的影響因素，為本次研究提供了參考。Lee MJ等[17]研究不僅發(fā)現(xiàn)NLR水平與無復(fù)流發(fā)生相關(guān)，而且還與微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)呈正相關(guān)，驗證NLR是反映STEMI患者的心肌損害和冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)的有效指標(biāo)。

因此，中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值與STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流具有相關(guān)性，能夠客觀預(yù)測此類患者PCI術(shù)后無復(fù)流情況，可預(yù)測無復(fù)流的發(fā)生危險，鑒別出高風(fēng)險人群，有助于早期采取積極防治措施和治療手段防治無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，進(jìn)而改善STEMI患者預(yù)后。