針灸康復(fù)改善腦卒中偏癱患者肢體肌張力的臨床研究

葛蘋蘋 夏清 袁海 曹曉光

（合肥市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 安徽 合肥 230011）

腦卒中是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其所遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力現(xiàn)將康復(fù)治療及針刺治療相結(jié)合，利用表面肌電圖定量評(píng)定治療后腦卒中后肢體肌張力變化，客觀闡述對(duì)結(jié)合治療對(duì)腦卒中偏癱患者下肢肌張力的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇合肥市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科肢體功能處于Brunnstrom分期IV期及其以上、可主動(dòng)完成膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作的腦卒中偏癱患者60例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表將入選病例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（針刺結(jié)合康復(fù)治療組）30例和對(duì)照組（康復(fù)治療組）30例，兩組患者性別、年齡、病程等臨床特征具有可比性（P＞0.05）。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1996年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血的住院患者；②年齡在18歲以上，75歲以下；③無(wú)認(rèn)知障礙，病情基本穩(wěn)定，配合測(cè)試的患者。

（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；③腦腫瘤、腦外傷、代謝障礙等導(dǎo)致偏癱患者；④認(rèn)知障礙，測(cè)試不配合患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 （1）采用偏癱肢體綜合康復(fù)訓(xùn)練如：Brunnstrom技術(shù)，利用機(jī)體的各種反射，促進(jìn)肌群收縮，誘發(fā)患側(cè)產(chǎn)生主動(dòng)活動(dòng)；Rood技術(shù)，感覺(jué)刺激（痛、溫度、觸壓覺(jué)），強(qiáng)化患側(cè)肢體感覺(jué)信息的輸入，提高神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮性；Bobath技術(shù)，PNF技術(shù)等緩解肌張力，打破共同運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)肢體分離運(yùn)動(dòng)的充分出現(xiàn)；同時(shí)注意關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保持和改善。（2）注意患者24小時(shí)良姿位的擺放，強(qiáng)化患肢負(fù)重，定時(shí)床上翻身。（3）床邊坐起、床椅轉(zhuǎn)移、坐站訓(xùn)練等平衡功能訓(xùn)練；利用作業(yè)治療改善肢體精細(xì)度、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)，改善患者日常生活活動(dòng)能力；步行能力訓(xùn)練。（4）輔助治療：電動(dòng)起立床訓(xùn)練、肌電生物反饋、下肢Motomed機(jī)器輔助訓(xùn)練等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組綜合康復(fù)基礎(chǔ)上采取針刺治療，針刺主要采用頭針+體針：（1）頭針：運(yùn)動(dòng)區(qū)、血管舒縮區(qū)（雙側(cè)交替取穴）；（2）體針：患側(cè)下肢選穴為伏兔、血海、雙膝眼、陽(yáng)陵泉、豐隆、足三里等，取穴根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)針灸技術(shù)操作規(guī)范》；（3）隨癥加減：伴吞咽困難者加項(xiàng)叢刺；伴肩手綜合征者加溫針灸；（4）療程：每天一次，每周治療6天，休息1天再繼續(xù)治療，4周為1療程。

1.2.3 療效評(píng)定 兩組患者從入院第l天開始接受上述治療，4 周后結(jié)束。治療前、后兩組患者均接受表面肌電圖檢測(cè)。測(cè)試采用芬蘭產(chǎn)MEGA600-T8型表面肌電圖儀器，Ag_AgCl電極，測(cè)量電極相距2cm，參考電極在記錄電極外側(cè)3cm，電極置于肌腹，且與肌纖維平行。測(cè)試時(shí)用砂紙祛除皮屑，再用酒精棉球祛除油脂。采用肌電圖的放大裝置，頻率為1000Hz，共模抑制比為110dB，增益為1000，噪音＜1μV，信號(hào)經(jīng)12bit模數(shù)轉(zhuǎn)換器（AID）將原始數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在電子計(jì)算機(jī)中，應(yīng)用MEGAWin2.4分析軟件進(jìn)行信號(hào)處理，分析窗口為1024點(diǎn)，交疊度設(shè)定為50%。測(cè)量方式：選取患側(cè)股直肌、股二頭肌的肌腹進(jìn)行測(cè)量，患者取坐位，膝關(guān)節(jié)固定在屈曲45°，在膝關(guān)節(jié)屈肌力達(dá)最大等長(zhǎng)收縮力下實(shí)施測(cè)量。測(cè)試指標(biāo)包括：股直肌、股二頭肌在MIVC下積分肌電值，計(jì)算和比較健、患側(cè)在MIVC條件下膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)的協(xié)同收縮率，計(jì)算公式：協(xié)同收縮率=拮抗肌iEMG/（主動(dòng)肌iEMG+拮抗肌iEMG）。每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10秒鐘，測(cè)試3次，每次間隔1分鐘，取3次測(cè)量結(jié)果的平均值進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

在MIVC狀態(tài)下，膝屈曲時(shí)，治療前，兩組間的股直肌協(xié)同收縮率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.085，P=0.933＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組股直肌協(xié)同收縮率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.414，P=0.019＜0.05）。治療后兩組分別與各自治療前協(xié)調(diào)收縮率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者股二頭肌和股直肌協(xié)同收縮率的比較（D）

表1 兩組患者股二頭肌和股直肌協(xié)同收縮率的比較（D）

實(shí)驗(yàn)組 0.292±0.210 0.253±0.256 t=6.403，P＜0.05對(duì)照組 0.291±0.217 0.268±0.250 t=3.208，P=0.003＜0.05統(tǒng)計(jì)量 t=0.085，P=0.933＞0.05 t=-2.414，P=0.019＜0.05

3.討論

腦卒中引起的運(yùn)動(dòng)障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去了其高位中樞的調(diào)控，從而使原始的、被抑制的低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞釋放出來(lái)，導(dǎo)致患側(cè)肢體肌群間協(xié)調(diào)障礙、肌張力異常。研究也表明，針刺健側(cè)肢體和患側(cè)肢體拮抗肌可通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制使脊神經(jīng)元興奮性降低，從而緩解肌痙攣[2]。協(xié)同收縮率反映的是拮抗肌在主動(dòng)肌的收縮過(guò)程中所占的比例，是反應(yīng)肢體肌張力重要指標(biāo)之一；燕鐵斌等發(fā)現(xiàn)，卒中偏癱患者踝關(guān)節(jié)趾屈時(shí)，脛骨前肌參與活動(dòng)的成分越多，其積分肌電圖的面積就越大，協(xié)同收縮率也隨之增大[3]。利用協(xié)調(diào)收縮率充分證實(shí)了腦卒中偏癱患者上肢以屈肌[4]、下肢以伸肌肌張力增高為主[5]。此研究結(jié)果顯示患者在膝屈曲MIVC狀態(tài)下，治療后，針刺結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可降低腦卒中偏癱患者下肢肌張力，較常規(guī)康復(fù)組，肢體協(xié)調(diào)收縮率降低較為明顯，兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組在膝關(guān)節(jié)屈曲位下的協(xié)同收縮率明顯低于對(duì)照組，針刺結(jié)合康復(fù)治療對(duì)于緩解肢體肌張力增高具有重要意義。由于樣本量不足，Brunnstrom分期、病變部位及大小[6]對(duì)肌張力的影響并未深入探討，有待后期進(jìn)一步研究。