肝和脾異位妊娠臨床病理觀察

李寶華

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院病理科 福建 廈門 361000）

異位妊娠（EP）指受精卵著床于子宮體腔以外的任何部位，最常見類型是輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%左右[1]。當(dāng)血HCG值超過閾值而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊時(shí)強(qiáng)烈提示為無活力妊娠，其中50%～70%為異位妊娠[2]。腹腔妊娠極為少見，發(fā)生率約為1∶15000次宮內(nèi)妊娠[3]。因其癥狀和體征不典型，早期診斷困難，極易在妊娠早期破裂，引起大量出血，甚至危及患者生命，應(yīng)引起臨床重視。本文收集肝及脾異位妊娠各一例臨床資料，探討其臨床及病理特點(diǎn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1.研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

患者1，女性，年齡28歲已婚，已育，腹痛10余天，伴惡心。右上腹痛原因待查：①急性膽囊炎？消化道穿孔？消化道出血？其他疾病待排；②月經(jīng)不調(diào)？婦科會(huì)診建議查HCG，排除妊娠，隨診。胸部+上腹部CT：①肝右后葉斑片狀低密度影，建議CT增強(qiáng)掃描；②肝周弧形高密度影，出血？積液？請(qǐng)結(jié)合臨床及超聲檢查。普外科會(huì)診示患者尿妊陽性，需注意排除宮外孕破裂出血可能，因血常規(guī)血色素明顯下降，CT平掃增強(qiáng)見腹腔內(nèi)積血增多，有急診手術(shù)探查指征，剖腹探查見：腹腔內(nèi)暗紅色血凝塊及不凝血，總量約1000ml，肝右后葉表面贅生物，贅生物與肝臟及膈頂緊密粘連，將贅生物剝除見膈頂活動(dòng)性出血，表面附有血凝塊。術(shù)中請(qǐng)婦科會(huì)診，將贅生物放于清水中，見絮狀物飄動(dòng)，術(shù)中診斷“肝表面贅生物，腹腔內(nèi)異位妊娠”。肝表面贅生物剝除+膈肌創(chuàng)面止血+粘連松解，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥處理。患者一般情況良好。

患者2，女性，32歲。左季肋區(qū)外傷疼痛10余天，加重伴腹脹痛1天。彩超示“脾實(shí)質(zhì)內(nèi)高回聲團(tuán)，脾周混合性回聲區(qū)，腹腔積液”，故擬“外傷性脾破裂并休克”收住。因具有急診手術(shù)探查指征，術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌。擬施手術(shù)名稱和方式：剖腹探查術(shù)+脾切除術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)大量暗紅色血液及血凝塊，吸出腹腔積血，探查見脾臟明顯腫脹，中上極包膜及實(shí)質(zhì)內(nèi)裂傷，長度約3cm，深約2cm，活動(dòng)性出血，脾周血凝塊形成，手術(shù)切除脾臟。

1.2 方法

病理檢查及組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后標(biāo)本及時(shí)行4%中性甲醛固定，仔細(xì)觀察和記錄后取材，按常規(guī)步驟進(jìn)行脫水、透明、浸蠟、包埋、切片及HE染色等制作組織切片，常規(guī)光鏡下觀察。并選取典型部位，做P57，Ki67免疫組化檢查。組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，鏡下見絨毛，部分絨毛水腫，表面覆以細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞。P57陽性，Ki67表達(dá)指數(shù)低。

2.結(jié)果

患者1術(shù)后送檢（右肝臟贅生物）凝血塊樣物一堆，大小4*2.5*1.8cm，質(zhì)中。鏡下凝血塊中見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，符合妊娠（見圖1）?；颊?術(shù)后送檢（脾臟）脾表面破裂緣凝血塊內(nèi)見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，符合脾臟異位妊娠（見圖2）。該患者術(shù)后查絨毛膜促性腺激素：βHCG 1150.67mIU/mL，符合異位妊娠血HCG改變。免疫組化表達(dá)：P57（+），Ki67（10～30%+）。

圖1 肝異位妊娠病灶：凝血塊中見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞。

圖2 脾異位妊娠病灶：脾表面破裂緣凝血塊內(nèi)見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞。

3.討論

3.1 肝，脾異位妊娠發(fā)病機(jī)制

許多研究認(rèn)為是由于輸卵管的異常蠕動(dòng)，將受精卵排到腹腔，未被腹膜吸收前，由于腸管蠕動(dòng)效應(yīng)導(dǎo)致胚胎推移到肝臟，脾臟等臟器，肝臟及脾臟血液循環(huán)豐富，表面張力不大，來自胃腸道門脈循環(huán)血液豐富，有利于胚胎生長[3]。也有研究認(rèn)為脾臟與性腺在胚胎期關(guān)系密切，脾臟有適合胚泡植入的局部環(huán)境[4]。但肝臟及脾臟均非肌性器官，隨著胚胎發(fā)育生長，可能會(huì)發(fā)生臟器破裂形成快速大量出血，若搶救不及時(shí)，容易出現(xiàn)出血性休克甚至死亡。死亡風(fēng)險(xiǎn)比普通的宮外孕要大得多。

3.2 肝，脾異位妊娠的診斷

該病由于發(fā)病罕見而診斷困難，容易發(fā)生漏診或誤診，臨床表現(xiàn)多數(shù)有停經(jīng)史，血HCG高于正常水平，但與一般異位妊娠無差異，常有突發(fā)性腹部疼痛，并向下腹擴(kuò)散，繼而全腹疼痛[5]。故對(duì)生育期的急腹癥女性患者都應(yīng)詳細(xì)詢問病史及疼痛點(diǎn)定位檢查，特別應(yīng)注意疼痛的起始部位[6]。Harris等[7]評(píng)估B超，CT以及MR檢查在肝臟異位妊娠中的診斷價(jià)值后，提出B超檢查較CT，MR檢查更有意義。有病例報(bào)告則認(rèn)為超聲，CT及MRI的影像檢查能同時(shí)清晰顯示異位妊娠的部位及出血等并發(fā)癥，對(duì)于術(shù)前診斷和選擇手術(shù)路徑均有重要的指導(dǎo)意義[8]。Hietala等[9]對(duì)1例肝臟異位妊娠患者術(shù)后10天行血管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)其肝臟表面存在與輸卵管妊娠相似的血管增生的損傷。手術(shù)探查及術(shù)后病理檢查見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，部分絨毛水腫，表面覆以細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞。P57陽性，Ki67表達(dá)指數(shù)低?？擅鞔_診斷。

3.3 注意與絨癌轉(zhuǎn)移鑒別

絨癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，因分泌大量人絨毛膜促性腺激素，臨床主要表現(xiàn)亦為停經(jīng)和不規(guī)則陰道出血，易與異位妊娠混淆。當(dāng)血HCG水平異常增高，同時(shí)病灶中未見絨毛，應(yīng)高度懷疑絨癌，術(shù)后需嚴(yán)密隨血HCG的變化。

3.4 肝，脾異位妊娠的治療及預(yù)后

剖腹探查及手術(shù)清除妊娠囊治療是最有效方法，預(yù)后較好。