甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素分析及處理策略

何文海

摘要 目的：探討甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素。方法：收治甲狀腺癌手術(shù)患者79例，回顧性分析發(fā)生甲狀旁腺損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治霰砻餍辛馨徒Y(jié)清掃、誤切、患橋本甲狀腺炎、血運(yùn)障礙及鉗夾挫傷是致甲狀旁腺損傷的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。多因素分析表明鉗夾挫傷及誤切是發(fā)生甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：在甲狀腺癌手術(shù)中，選擇合理的術(shù)式、準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺、精細(xì)化操作、完整保留甲狀旁腺血供，能夠降低甲狀旁腺損傷概率。

關(guān)鍵詞 甲狀腺癌根治術(shù)；甲狀旁腺損傷；危險(xiǎn)因素；預(yù)防

甲狀腺癌是頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，治療常采用甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺次全切術(shù)，能夠預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。甲狀腺與甲狀旁腺在解剖上關(guān)系密切，全切除術(shù)及頸清掃術(shù)極易損傷甲狀旁腺[1]，導(dǎo)致甲狀旁腺功能障礙，誘發(fā)術(shù)后低鈣血癥。隨著甲狀腺手術(shù)技術(shù)的不斷提高[2]，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。本研究針對(duì)我院甲狀腺癌根治術(shù)發(fā)生甲狀旁腺損傷患者，分析危險(xiǎn)因素，探究處理策略，報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1月-2017年1月收治甲狀腺癌外科手術(shù)患者79例，均行全甲狀腺切除術(shù)。其中男16例，女63例；年齡21～72歲，平均（45.63±5.27）歲。所有患者術(shù)前甲狀旁腺素及血清磷、鈣均正常，均為初次手術(shù)，無(wú)基礎(chǔ)疾病。其中乳突狀癌53例，未分化癌2例，濾泡狀癌7例，髓樣癌16例，惡性B細(xì)胞淋巴瘤1例，TNM分期T2NOMO～T4aNlbMO。

手術(shù)方法：行患側(cè)甲狀腺及頸部區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除，即一并切除甲狀腺本身、峽部及對(duì)側(cè)甲狀腺大部、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、頸后三角、頜下三角及淋巴結(jié)?；颊呷砺樽恚⊙雠P位，沿頸前環(huán)甲膜水平做一切口，分離皮瓣，分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，充分暴露甲狀腺腺葉。①甲狀腺全切術(shù)：上極血管結(jié)扎止血，至甲狀腺背側(cè)，精細(xì)解剖甲狀腺真假被膜間隙，保留甲狀腺后被膜，保護(hù)血管，尋找上極的甲狀旁腺，從腺體分離。避免電凝或鉗夾；翻轉(zhuǎn)牽拉甲狀腺側(cè)葉，甲狀旁腺位于腺體下極背側(cè)，緊貼被膜向外側(cè)分離甲狀旁腺及其滋養(yǎng)血管，原位保護(hù)甲狀旁腺及動(dòng)靜脈血供，離斷甲狀腺峽部，暴露喉返神經(jīng)，精細(xì)分離喉返神經(jīng)與甲狀腺下血管，整體切除甲狀腺。②一側(cè)腺葉及對(duì)側(cè)近全切除術(shù)：保留喉返神經(jīng)入喉處附近的少許甲狀腺組織。③Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃：掀起甲狀旁腺及血管，充分暴露喉返神經(jīng)，清掃氣管食管溝及前方的淋巴結(jié)脂肪組織。若術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺血供差、瘀血、蒼白、破碎，視為甲狀旁腺損傷，切開(kāi)減壓或異位移植。術(shù)后給以10%葡萄糖酸鈣20mL緩慢靜脈滴注預(yù)防低鈣血癥。

觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺功能低下為甲狀旁腺素<15pg/mL；低鈣血癥為血清鈣值<2.0mmoL/L，或者出現(xiàn)面部、口周、手足麻木、手足強(qiáng)直或出現(xiàn)抽搐癥狀。持續(xù)6個(gè)月低鈣血癥視為永久性低鈣血癥[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示；兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，甲狀旁腺損傷相關(guān)因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后結(jié)果：79例患者暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低15例（18.99%），無(wú)永久性甲狀旁腺功能減退病例。

單因素分析：行淋巴結(jié)清掃、誤切、患橋本甲狀腺炎、血運(yùn)障礙及鉗夾 挫傷是甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見(jiàn)表1。

多因素Logistic回歸分析：鉗夾挫傷及誤切是甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

討論

隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，行全甲狀腺切除術(shù)患者逐漸增多。囚手術(shù)清掃淋巴結(jié)創(chuàng)面大、出血多及誤切等，易出現(xiàn)甲狀旁腺功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，表現(xiàn)為手足麻木、四肢抽搐、暈厥、喉痙攣，甚至心搏驟停導(dǎo)致死亡[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。選擇合理手術(shù)方式，術(shù)中精細(xì)解剖操作，對(duì)預(yù)防甲狀旁腺損傷具有重要意義。

甲狀旁腺損傷的原因：①血運(yùn)障礙：甲狀腺下動(dòng)脈主干結(jié)扎極易引起血運(yùn)障礙；甲狀腺動(dòng)脈起始部結(jié)扎，盲目鉗夾結(jié)扎進(jìn)行止血，易損傷甲狀旁腺血管，影響血運(yùn)。②淋巴結(jié)清掃：甲狀旁腺位于甲狀腺腺葉背側(cè)的真假被膜之間，下位甲狀旁腺位置多變，多位于甲狀腺下動(dòng)脈入腺體處[5]，淋巴結(jié)清掃時(shí)易損傷下甲狀旁腺。③鉗夾或挫傷：甲狀旁腺組織脆而柔軟，術(shù)中解剖不清，盲目進(jìn)行鉗夾、牽拉、擠壓、電凝止血等引起損傷。④橋本甲狀腺炎：甲狀腺?gòu)浡阅[大，血供豐富，頻繁使用電刀或超盧刀，易損傷甲狀旁腺血供。⑤誤切：甲狀旁腺形狀各異，位置不定，易混淆于脂肪顆粒、淋巴結(jié)；水腫粘連使解剖結(jié)構(gòu)混亂，易發(fā)生誤切。

甲狀旁腺損傷的預(yù)防[6]：①選擇合理術(shù)式：雙側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)是甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素，盡量使用單側(cè)全切除術(shù)。②充分暴露術(shù)野：切口上移使甲狀腺上極充分暴露。③正確識(shí)別甲狀腺：熟練掌握甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確區(qū)分甲狀旁腺附近組織，保證完整的淋巴結(jié)清掃，甲狀旁腺的營(yíng)養(yǎng)血管能夠有效保留。④注重原位保護(hù)：盡量避免甲狀旁腺與甲狀腺同時(shí)切除，原位保留2～3枚旁腺，可顯著降低低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。⑤精細(xì)操作：精細(xì)操作真假被膜間隙，動(dòng)作輕柔，層次清楚，避免電凝灼傷、鉗夾止血、鈍挫傷、斷離成團(tuán)組織。⑥超聲刀：雙極電凝、超聲刀能夠更多保留甲狀旁腺個(gè)數(shù)，減少出血量，保護(hù)甲狀旁腺功能。⑦橋本甲狀腺炎：分期早、腫物小，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，能明顯降低術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。⑧淋巴結(jié)清掃：雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃更容易損傷雙側(cè)下甲狀旁腺的血供，術(shù)前檢查或術(shù)中探查以及穿刺病理提示可行雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，注意按層次進(jìn)行分離操作，避免損傷微小血管出血引起視野不清而誤傷上甲狀旁腺。⑨自體移植：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺或血供明顯受損，采用切開(kāi)減壓法，或及時(shí)自體移植。

本研究中15例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀腺旁腺功能減低（18.99%），無(wú)永久性甲狀旁腺功能減退病例。行淋巴結(jié)清掃、誤切、患橋本甲狀腺炎、血運(yùn)障礙及鉗夾挫傷是甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素，鉗夾挫傷及誤切是發(fā)生甲狀旁腺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此應(yīng)選擇合理手術(shù)方式，術(shù)中精細(xì)解剖操作，術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充鈣及維生素，促進(jìn)甲狀旁腺功能恢復(fù)。

綜上所述，在甲狀腺癌手術(shù)中，充分了解甲狀旁腺血供特點(diǎn)，精細(xì)化被膜間隙內(nèi)解剖操作，避免鉗夾、電凝或誤切，能夠避免損傷甲狀旁腺，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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