不同手術(shù)方式治療男性復(fù)雜性腎結(jié)石的療效和對患者性功能影響的比較

吳志良

中山市東鳳人民醫(yī)院外二科(廣東中山 528425）

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，男性發(fā)病率為10.34%，女性為6.62%［1］。目前腎結(jié)石發(fā)病機制尚未完全明了，可能與遺傳、代謝、感染、環(huán)境、飲食、解剖和藥物等因素有關(guān)［2-3］。其中復(fù)雜性腎結(jié)石是指結(jié)石直徑超過2.5 cm、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石和因腎功能或解剖異常導(dǎo)致取石困難的腎結(jié)石［4-5］，其最有效的治療方法是外科手術(shù)治療。研究顯示，體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithoto，PCNL）、開放式手術(shù)（open surgery，OP）、腹腔鏡取石等均可用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療［6］，各種方法都有其各自優(yōu)缺點［7］?，F(xiàn)階段臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石常采用PCNL，OP治療越來越少，但其治療價值不容忽視，復(fù)雜性結(jié)石常較大，且常伴有感染，還有部分患者伴有腎功能不全［8］，對這類患者應(yīng)選擇OP還是PCNL，目前尚無定論。當(dāng)前對OP和PCNL治療復(fù)雜性結(jié)石的研究多集中于腎結(jié)石的取凈、術(shù)后并發(fā)癥等方面的比較，而忽略了對患者生存質(zhì)量和性功能的比較。本研究將全面、系統(tǒng)的對比OP和PCN治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效，特別是對患者術(shù)后性功能的改變進(jìn)行了探討，旨在進(jìn)一步為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石提供有力證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2015年3月至2016年10月在我院手術(shù)的109例男性復(fù)雜性腎結(jié)石患者，其中68例患者為經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)（PCNL組），41例患者為開放性手術(shù)治療（OP組）?；颊吣挲g在26～51歲之間。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超、CT、靜脈尿路造影、血尿常規(guī)等檢查后確認(rèn)為復(fù)雜性腎結(jié)石患者；（2）結(jié)石直徑超過2.5 cm，因腎功能或解剖異常導(dǎo)致取石困難的腎結(jié)石；（3）鹿角形結(jié)石、孤立性結(jié)石、馬蹄腎、異位腎結(jié)石等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除有其他慢性腎臟疾病患者；（2）排除患有影響術(shù)中或術(shù)后療效疾病的患者。（3）病史資料不全患者。本研究通過倫理委員會審核，109例研究對象均簽署知情同意書。兩組患者的平均年齡、結(jié)石部位、上尿路積水、尿路感染、結(jié)石直徑和血肌酐濃度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法（1）PCNL手術(shù)方式：硬膜外麻醉/全麻后，通過輸尿管鏡常規(guī)逆行患側(cè)輸尿管進(jìn)行插管。留置導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管固定。使用穿刺探頭，選在11肋間/12肋下、肩胛下角線至腋后線。將18G腎穿刺針直接刺入結(jié)石部位，穿刺成功后見尿液流出后退針，沿導(dǎo)絲從F6-F24隔號擴張通道。采用經(jīng)皮腎鏡，插入鏡芯后尋找腎結(jié)石。隨后用碎石機進(jìn)行碎石，氣壓彈設(shè)定值為10～12 Hz，術(shù)中，若腎結(jié)石為硬度較高的鈣結(jié)石，先用氣壓彈道碎石，再聯(lián)合使用彈道和超聲兩個系統(tǒng)將粉碎吸出，若為尿酸等硬度低的結(jié)石，直接用彈道聯(lián)合超聲碎石并清除。（2）OP手術(shù)方式：開放碎石分為腎竇內(nèi)腎盂切開取石和腎盂腎實質(zhì)切開取石。腎竇內(nèi)腎盂切開取石，11肋間做手術(shù)切口，游離腎臟，沿著輸尿管向腎們方向游離直至找到腎盂。

1.2.2 觀察指標(biāo)（1）術(shù)中出血量、手術(shù)時間、一期結(jié)石取凈率和術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率；（2）術(shù)后住院時間、住院費用、出院時結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月時患者的腎功能變化；（4）兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個月時患者性功能的改變；（5）兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個月時患者生存質(zhì)量改變；（6）兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個月時患者抑郁和焦慮情緒改變。其中，患者性功能采用國際勃起功能評分量表（IIEF-5）［9］、中國早泄患者性功能評價表（CIPE）［10］和早泄診斷工具（PEDT）量表［11］進(jìn)行評價?；颊呱尜|(zhì)量改變采用健康調(diào)查簡表（SF-36量表）［12］進(jìn)行評價。患者抑郁和焦慮情緒改變采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［13］和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［14］進(jìn)行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料采用例數(shù)（百分比）的形式描述。計數(shù)資料的比較采用χ2或Fisher檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較如表1所示，PCNL組患者手術(shù)時間為（77.24±15.71）min，術(shù)中出血量為（51.97±1.51）mL，術(shù)中并發(fā)癥的中發(fā)射率為8.82%，均明顯低于OP組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PCNL組患者一期手術(shù)取凈率為86.76%，較OP組80.49%高，但統(tǒng)計學(xué)無差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較如表2所示，PCNL組患者住院時間為（11.14±2.12）d，明顯少于OP組，PCNL組患者住院花費明顯高于OP組，差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者預(yù)后情況的比較

2.3.1 不同手術(shù)方式對患者腎功能的影響如表3所示，術(shù)前PCNL組患者血肌酐濃度為（80.45±28.17）μmol/L，和OP組患者（88.12±30.18）μmol/L相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3個月和6個月時，PCNL組患者血肌酐濃度明顯低于OP組患者低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較Tab.2 Comparison of postoperative conditions between the two groups

2.3.2 不同手術(shù)方式對患者性功能的影響如表4所示，術(shù)前兩組患者IIEF-5評分、CIPE評分和PEDT評分無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后第3個月和6個月時，PCNL組患者IIEF-5評分和CIPE評分明顯高于OP組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清肌酐的比較Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after operation in two groups of patients ±s

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清肌酐的比較Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after operation in two groups of patients ±s

注：a表示同組中術(shù)后3個月時和術(shù)前相比；b表示同組中術(shù)后6個月時和術(shù)前相比

肌酐濃度（μmol/L）術(shù)前術(shù)后 3個月6個月t值P值PCNL組（n=68）80.45±28.17 77.01±18.01 83.06±11.96 1.016a/1.256b 0.789a/0.684b OP組（n=41）88.12±30.18 124.77±26.17 100.03±20.12 4.181a/2.158b 0.018a/0.048b t值1.318 10.306 4.903 P值0.096 0.000 0.000- -- -

2.3.3 不同手術(shù)方式對患者生存質(zhì)量的影響如表5所示，兩組患者術(shù)前生存質(zhì)量各維度評分無明顯差異（P＞0.05），但是在術(shù)后第3個月時，PCNL組患者軀體疼痛評分低于OP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PCNL組患者社會功能評分和精神健康評分高于OP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后性功能的比較Tab.4 Comparison of sexual function between two groups before and after operation ±s

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后性功能的比較Tab.4 Comparison of sexual function between two groups before and after operation ±s

注：P1：術(shù)前兩組患者比較；P2：術(shù)后第3個月兩組患者比較；P3：術(shù)后第6個月兩組患者比較

分組男性性功能PCNL組（n=68）3個月6個月OP組（n=41）項目治療前術(shù)后治療前術(shù)后3個月6個月P1 P2 P3 IIEF-5評分12.78±1.68 16.07±0.98 18.97±1.56 13.01±1.27 15.98±2.01 17.24±1.99 0.210 0.025 0.000 CIPE評分29.45±5.01 34.78±4.09 36.96±2.98 28.97±6.34 32.08±2.75 34.10±6.01 0.340 0.000 0.035 PEDT評分7.01±0.92 8.56±0.64 8.21±0.87 6.89±1.03 9.56±0.76 8.49±0.32 0.318 0.000 0.039

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量的比較Tab.5 Comparison of quality of life between two groups before and after operation ±s

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量的比較Tab.5 Comparison of quality of life between two groups before and after operation ±s

注：P1：術(shù)前兩組患者比較；P2：術(shù)后第3個月兩組患者比較；P3：術(shù)后第6個月兩組患者比較

分組 項目治療前PCNL組（n=68）術(shù)后3個月6個月治療前OP組（n=41）術(shù)后3個月6個月P1 P2 P3生理功能58.14±5.12 56.42±1.87 66.75±1.08 57.14±2.47 57.34±6.10 65.01±3.08 0.114 0.099 0.101生理職能35.45±5.12 48.97±4.01 57.12±4.25 35.44±3.80 49.01±2.89 58.92±3.01 0.187 0.096 0.104軀體疼痛52.17±3.47 18.04±3.33 13.04±2.87 52.07±2.75 21.75±2.22 13.45±1.99 0.124 0.048 0.183總體健康45.12±8.14 51.24±5.47 61.45±6.45 46.01±6.14 51.00±5.17 62.47±4.01 0.098 0.218 0.142活力39.98±3.10 46.78±2.87 58.14±1.57 39.01±2.21 47.24±2.18 59.21±1.99 0.101 0.098 0.120社會功能43.12±5.11 53.14±3.47 55.01±5.47 44.12±2.04 50.14±2.67 55.14±4.07 0.095 0.027 0.285情感職能78.14±10.21 79.15±9.14 81.02±10.01 78.00±8.12 79.45±5.37 82.01±7.38 0.188 0.231 0.190精神健康39.45±3.85 50.48±4.10 53.14±3.88 40.00±2.97 47.14±4.38 53.47±1.55 0.074 0.012 0.278

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷較為容易，但治療較困難，其臨床治療的主要目標(biāo)是保持長期無石、降低結(jié)石的復(fù)發(fā)、降低感染率和恢復(fù)腎功能［15］。目前，主要的外科治療主要采用PCNL和OP法。VERMA等［16］發(fā)現(xiàn)PCNL手術(shù)治療復(fù)雜性結(jié)石的療效較OP優(yōu)，且術(shù)后并發(fā)癥也比較少。但是ASSIMOS等［17］人進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，OP的治療效果比PCNL手術(shù)好，術(shù)中視野清楚，結(jié)石清除率高。故對于兩者的優(yōu)缺點，特別是術(shù)后后遺癥的對比性研究顯得更加重要。

本研究顯示，PCNL組患者術(shù)中大出血率明顯低于OP組，說明PCNL手術(shù)對患者創(chuàng)傷小。同時，PCNL手術(shù)一期取石率明顯比OP高，PCNL術(shù)后并發(fā)癥也較OP少。有研究認(rèn)為復(fù)雜性腎結(jié)石患者行PCNL可以降低患者出血和疼痛，且對患者腎功能無不良影響［18］。與PCNL相比，OP較劣勢。現(xiàn)在臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石使用OP已逐漸減少，但其臨床應(yīng)用價值的重要性仍不容忽視。我國泌尿外科疾病診斷治療指南中也提到，OP治療復(fù)雜性腎結(jié)石仍有及其重要的臨床價值［46］。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，OP術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥較多，結(jié)石取凈率也不如PCNL手術(shù)。但是PCNL手術(shù)操作難度大，需要較高硬件設(shè)備，同時住院花費較開放手術(shù)高，這使得PCNL手術(shù)的廣泛開展受限。尿路結(jié)石清除后，尿路通暢，腎盂積水逐漸緩解，進(jìn)而生活質(zhì)量和焦慮情緒有所改善。本研究也發(fā)現(xiàn)PCNL組和OP組患者生存質(zhì)量在術(shù)后明顯提高，PCNL組患者軀體疼痛評分低于OP組，社會功能和精神健康評分高于OP組，說明PCNL手術(shù)在此三方面的改善優(yōu)于OP治療。其原因可能是長時間的手術(shù)體位對患者舒適度產(chǎn)生不良影響，這種不良影響可能影響了患者后期康復(fù)［19］。另外PCNL術(shù)后并發(fā)癥較OP少，這也是患者生存質(zhì)量高的原因之一。目前，對比分析PCNL術(shù)和OP對患者的性功能研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的性功能評分術(shù)后均有所改善，但是在術(shù)后6個月時，PCNL術(shù)組患者IIEF-5評分明顯高于OP組，術(shù)后3個月和6個月時，PCNL術(shù)組患者CIPE評分也明顯較高，且術(shù)后3個月和6個月時，PCNL術(shù)組患者PEDT評分明顯較低，這說明，行PCNL手術(shù)的患者術(shù)后性功能明顯優(yōu)于OP患者。PCNL術(shù)后患者性功能的恢復(fù)優(yōu)于OP，其原因可能是：（1）手術(shù)本身對于患者的生殖器有影響，進(jìn)而影響性生活；（2）開放手術(shù)患者的機體康復(fù)相對較慢，也會影響患者性功能；（3）抑郁焦慮情緒、生存質(zhì)量也與性功能的改善有關(guān)。本研究中我們并未發(fā)現(xiàn)兩組患者抑郁情況的改善有所差異，但是術(shù)后3個月OPNL組患者焦慮情緒較OP組輕。

綜上所述，PCNL手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果較好，在術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率、術(shù)后腎功能和性功能的恢復(fù)等方面優(yōu)于開放手術(shù)，且生存質(zhì)量和焦慮情緒的改善也優(yōu)于開放手術(shù)，是復(fù)雜性腎結(jié)石較理想的治療手段之一，然而開放手術(shù)在治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的地位仍不容忽視，此結(jié)論尚需要大樣本的隨機對照試驗進(jìn)一步證實。

本研究從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后住院時間、住院費用、出院時結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、性功能、生存質(zhì)量和抑郁焦慮情緒等方面對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行了分析比較，進(jìn)一步為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的決策提供理論依據(jù)。