腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃技術(shù)的研究

鮑新民 萬(wàn)焱華 王日瑋 劉軍

九江市第一人民醫(yī)院普外科（江西九江 332000）

手術(shù)是目前治療胃癌的主要方式，自日本學(xué)者KITANO等［1］于1994年首次報(bào)道腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡胃癌手術(shù)越來(lái)越成熟。腹腔鏡用于胃癌手術(shù)的安全性及療效得到驗(yàn)證，腹腔鏡胃癌D2切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)療效相當(dāng)［2］。然而胃周血管解剖復(fù)雜，手術(shù)涉及的層面較多，以及腹腔鏡器械操作的特殊性，使得腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃難度較大，技術(shù)要求較高，選擇合理的手術(shù)操作入路是實(shí)施胃周淋巴結(jié)清掃手術(shù)的關(guān)鍵［3-4］。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析我院2014年1月至2017年12月收治的130例遠(yuǎn)端胃癌患者。按照不同的手術(shù)方式分為兩組：腹腔鏡組（62例）；開(kāi)腹組（68例）。腹腔鏡組中：男43例，女19例；年齡25～81歲，平均（62.0±10.4）歲；術(shù)后腫瘤TNM分期（AJCC第七版）：ⅠA期20例，ⅠB期5例，ⅡA期8例，ⅡB期6例，ⅢA期12例，ⅢB期7例，ⅢC期4例。開(kāi)腹組中：男44例，女24例；年齡24～78歲，平均（59.3±10.3）歲；術(shù)后腫瘤TNM分期（AJCC第七版）：ⅠA期18例，ⅠB期5例，ⅡA期11例，ⅡB期5例，ⅢA期16例，ⅢB期11例，ⅢC期2例。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病理學(xué)表現(xiàn)如表1。

表1 兩組病理學(xué)類型Tab.1 Pathological data of two group

1.2 納入研究及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前均明確診斷胃癌；（2）術(shù)前檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腹主動(dòng)脈周?chē)[大淋巴結(jié)，腫瘤未直接侵犯胰腺等周?chē)K器；（3）兩組均行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，且術(shù)后病理學(xué)診斷均為R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）晚期腫瘤或術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛腹腔轉(zhuǎn)移；（2）腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者：（3）姑息性手術(shù)者。

1.3 淋巴結(jié)清掃腹腔鏡組采用腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)?；颊呔袣夤懿骞苋?，取“大”字平臥位，臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，建立氣腹，于左側(cè)腋前線肋緣下置入12 mm Trocar為主操作孔，左側(cè)平臍腹直肌外側(cè)緣水平置入5 mm Trocar為副操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下及右側(cè)平臍腹直肌外側(cè)緣水平置入5 mm Trocar為助手操作孔。首先常規(guī)探查肝臟、腸系膜及盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。打開(kāi)肝胃韌帶，懸吊肝臟。清掃淋巴結(jié)順序：（1）助手提起胃結(jié)腸韌帶，于中部向左分離，解剖出胰腺，在胰頭下緣解剖胃網(wǎng)膜右靜脈，于胰頭水平離斷。在胃網(wǎng)膜右靜脈上方解剖出胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及幽門(mén)下動(dòng)脈，清掃第6組淋巴結(jié)，進(jìn)入十二指腸后間隙，沿胰腺上緣解剖出胃十二指腸動(dòng)脈。（2）分離胃結(jié)腸韌帶至脾門(mén)處，助手垂直提起脾胃韌帶分離出胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃4sb組淋巴結(jié)（離斷血管位置不宜過(guò)低，以免損傷脾臟血管導(dǎo)致脾壞死）。（3）助手提起胃，向中央?yún)^(qū)行進(jìn)，解剖出肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈近端，清掃8a及11p組淋巴結(jié)，顯露胃左動(dòng)靜脈并離斷，清掃第7組淋巴結(jié)，順勢(shì)解剖出腹腔干，清掃第9組淋巴結(jié)。（4）打通十二指腸后間隙，離斷十二指腸，找到肝十二指腸韌帶，分離出肝固有動(dòng)脈，清掃12a組淋巴結(jié)。沿肝固有動(dòng)脈找到胃右動(dòng)脈并離斷，清掃5組淋巴結(jié)。將胃翻向頭側(cè)，切開(kāi)肝胃韌帶，清掃第1、3組淋巴結(jié)。完成淋巴結(jié)清掃后取上腹部正中小切口，直視下完成消化道重建。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃大部切除并行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者行氣管插管全麻，取平臥位，取上腹部正中切口，開(kāi)腹后依次進(jìn)行腹腔探查，淋巴結(jié)清掃，消化道重建。

1.4 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；（2）觀察術(shù)后恢復(fù)情況及費(fèi)用：術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；（3）術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況：粘連性腸梗阻、胃癱、吻合口瘺、切口感染等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比兩組在手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但腹腔鏡組在出血量、切口長(zhǎng)度表現(xiàn)方面優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Surgical outcomes of two groups ±s

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Surgical outcomes of two groups ±s

組別腹腔鏡組開(kāi)腹組t值P值例數(shù)（例）62 68手術(shù)時(shí)間（min）191.21±24.90 184.93±22.25 1.519 0.131出血量（mL）81.77±33.27 103.38±37.40-3.467 0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個(gè))21.44±5.22 21.28±6.31 0.153 0.879切口長(zhǎng)度（cm）5.34±1.21 19.65±1.88-51.94 0.000

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及費(fèi)用對(duì)比腹腔鏡組在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛次數(shù)及住院時(shí)間方面均低于開(kāi)腹組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院費(fèi)用方面二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及費(fèi)用的比較Tab.3 Recovery and costs of postoperative in two groups ±s

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及費(fèi)用的比較Tab.3 Recovery and costs of postoperative in two groups ±s

組別腹腔鏡組對(duì)照組t值P值例數(shù)（例）62 68下床活動(dòng)時(shí)間（h）34.77±11.51 58.69±15.74-5.317 0.000鎮(zhèn)痛次數(shù)（次）3.03±1.07 4.96±1.34-8.972 0.000住院時(shí)間（d）23.19±5.91 26.81±9.43-2.643 0.009住院費(fèi)用（萬(wàn)元）4.90±0.47 4.89±0.68 0.130 0.896

2.3 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥方面的對(duì)比兩組近期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥的比較Tab.4 Short-term complications of postoperative in two groups

3 討論

胃癌的發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤居于首位，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，遠(yuǎn)期生存率不高［5］。因此，及時(shí)的以手術(shù)為主的治療方式是治療胃癌的關(guān)鍵。合理的淋巴結(jié)清掃技術(shù)是提高患者遠(yuǎn)期生存率、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵［4，6］。胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)在于淋巴結(jié)的清掃，日本胃癌規(guī)約規(guī)定，遠(yuǎn)端胃癌的清掃范圍：1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、llp、12a。開(kāi)腹手術(shù)由于可以直接觸及組織，完成這些范圍的淋巴結(jié)清掃，難度不大。目前，腹腔鏡技術(shù)用于胃癌手術(shù)越來(lái)越普及，當(dāng)前的研究表明，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的的淋巴結(jié)清掃數(shù)目能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)水平［7］。本研究中腹腔鏡組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為21.4枚，與開(kāi)腹組21.3枚相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究一致。由于學(xué)習(xí)曲線方面的原因，完成腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌淋巴結(jié)清掃需要一定的技巧，初學(xué)者在完成手術(shù)的時(shí)間方面會(huì)很長(zhǎng)。對(duì)于腹腔鏡下淋巴結(jié)的清掃技術(shù)，筆者學(xué)習(xí)了國(guó)內(nèi)知名專家的方法［8-9］，結(jié)合自己的體會(huì)，將胃周?chē)馨徒Y(jié)分成4個(gè)區(qū)域：幽門(mén)下區(qū)、胃大彎區(qū)、中央?yún)^(qū)、胃小彎區(qū)。按照如此順序，分別清掃：6組→4sb、4d→8a組、11p組、7組、9組→12a組、5組、1組、3組，避免反復(fù)翻動(dòng)胃，導(dǎo)致操作程序繁瑣，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

回顧性分析我院近年62例遠(yuǎn)端胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療病例，發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)根治方面療效相當(dāng)。在手術(shù)出血量方面，腹腔鏡組明顯少于開(kāi)腹組，這與腹腔鏡提供良好的視野有關(guān)。腹腔鏡的放大效應(yīng)，可以清楚的分辨血管及相關(guān)組織，手術(shù)中避免無(wú)謂的牽拉易出血的組織及血管，減少出血量。腹腔鏡手術(shù)完成組織的游離后，取上腹部小切口，長(zhǎng)約5 cm左右，明顯短于開(kāi)腹手術(shù)，亦可減少切口的出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間及止痛藥使用次數(shù)方面，腹腔鏡組少于開(kāi)腹組，與腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小有關(guān)。術(shù)后近期并發(fā)癥方面，腹腔鏡組較開(kāi)腹組少，只出現(xiàn)2例胃排空功能障礙、1例粘連性腸梗阻，且均通過(guò)保守治療后痊愈。而開(kāi)腹組出現(xiàn)了2例切口感染、4例粘連性腸梗阻、2例胃癱、1例吻合口瘺，且1例腸梗阻再次手術(shù)治療后緩解。由于樣本量的原因，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存質(zhì)量還有待繼續(xù)研究。住院時(shí)間方面，腹腔鏡組較開(kāi)腹組少，因腹腔鏡手術(shù)后患者能夠早期活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)快，進(jìn)食時(shí)間早，且并發(fā)癥少，從而縮短住院時(shí)間。住院費(fèi)用方面，兩組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡手術(shù)器械較傳統(tǒng)開(kāi)腹器械費(fèi)用高，但患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，近期并發(fā)癥少，后期治療費(fèi)用低。隨著快速康復(fù)理念的深入，住院時(shí)間逐步下降，且腹腔鏡耗材的費(fèi)用逐漸降低，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)費(fèi)用會(huì)進(jìn)一步下降。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間（191.2 min）稍長(zhǎng)于開(kāi)腹組（184.9 min），但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與腹腔鏡手術(shù)操作前的準(zhǔn)備、手術(shù)器械的特殊性相關(guān)，更與術(shù)者的熟練程度、團(tuán)隊(duì)的配合意識(shí)相關(guān)。學(xué)習(xí)曲線不夠、團(tuán)隊(duì)意識(shí)不強(qiáng)，這是基層醫(yī)院面臨的難題，需要不斷調(diào)整及克服。隨著腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌淋巴結(jié)清掃順序的固定及操作例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步降低。

按照本研究的腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌淋巴結(jié)清掃入路，在根治效果方面完全能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)水平，手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹相近，近期效果顯著，但遠(yuǎn)期療效如何（比如5年生存率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存質(zhì)量等），是筆者下一步研究的方向。