在PBL課程中培養(yǎng)“卓越醫(yī)生”的崗位勝任能力

武曉慧 劉碧波 黃振鵬 李蓉

摘 要 醫(yī)生的崗位勝任力一般包含7個方面：人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、臨床基本功、團(tuán)隊協(xié)作能力、持續(xù)學(xué)習(xí)能力、科研創(chuàng)新能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。筆者在“卓越醫(yī)生”實(shí)驗(yàn)教學(xué)班的以基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）課程中貫穿人文素養(yǎng)及醫(yī)德水平、臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、持續(xù)學(xué)習(xí)能力以及科研能力和公共衛(wèi)生服務(wù)意識的培養(yǎng)，取得一定的經(jīng)驗(yàn)。PBL課程是提升醫(yī)學(xué)生上述崗位勝任能力的有效途徑。

關(guān)鍵詞 卓越醫(yī)生 PBL 崗位勝任能力

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2018.08.027

Abstract The doctor's competency generally contains seven aspects： Humanities， communication skills， teamwork ability， basic clinical ability， learning ability， scientific research and innovation ability and the capability of public health service. In the Problem-Based Learning （PBL） course of "excellent doctor" experimental teaching class， we gained some experience in training of humanistic quality， medical ethics， communication skills， continuous learning， clinical thinking， teamwork ability， scientific research， and public health service consciousness of medical students. The PBL course is an effective way to improve the competence of them to be a doctor.

Keywords excellent doctor； Problem-Based Learning； post competency

0 前言

隨著經(jīng)濟(jì)和社會的快速發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保健質(zhì)量的要求不斷提升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，為適應(yīng)這些變革，教育部、衛(wèi)生部于2012年共同出臺并實(shí)施了“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”，探索更加科學(xué)有效及全面的醫(yī)學(xué)教育模式，培養(yǎng)符合現(xiàn)代社會需求的醫(yī)生。我校是陜西省第一批入選實(shí)施此項計劃的高等醫(yī)學(xué)院校之一，為了客觀、合理地評價卓越醫(yī)生教育教學(xué)改革效果，我校每年從5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科新生班中隨機(jī)抽取一個自然班，約60名學(xué)生，作為卓越醫(yī)生實(shí)驗(yàn)教學(xué)班。我校對該實(shí)驗(yàn)班的人才培養(yǎng)方案進(jìn)行了一系列的教學(xué)改革，例如“以器官系統(tǒng)為中心”的授課模式改革、在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)結(jié)束，臨床課程開設(shè)之前（第六學(xué)期）開展一個整合課程模塊，方案是采用基于問題的學(xué)習(xí)課程（Problem-Based Learning，簡稱PBL）。該課程包含100學(xué)時，內(nèi)外婦兒四個模塊同時開展，學(xué)生分六組，每組10人，滾動進(jìn)入各學(xué)科模塊。

PBL教學(xué)法首創(chuàng)于1969年，經(jīng)過近50年的演變，逐漸成為全球主流的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式之一。[1，2]PBL教學(xué)模式打破了各學(xué)科間的界限，有利于加強(qiáng)各學(xué)科之間的橫向聯(lián)系和知識的融匯貫通。另外，其教學(xué)的主體也由傳統(tǒng)的以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，教師不再稱之為Teacher（教師）而稱為Tutor（引導(dǎo)者）。8～12名學(xué)生以小組為單位在Tutor的輔助和適度的引導(dǎo)下進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和討論，此種學(xué)習(xí)模式不僅重視知識的學(xué)習(xí)，更注重學(xué)生各方面能力的培養(yǎng)。我校卓越醫(yī)生實(shí)驗(yàn)班PBL課程的教學(xué)流程一般為：第一次課，展開案例第一幕和第二幕，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，針對案例中給出的信息提出問題并分配給每位組員；第二次課，學(xué)生課堂之外查閱資料后自行討論和匯總，課堂上分別匯報，組員討論或質(zhì)疑，導(dǎo)師簡短點(diǎn)評；給出案例第三幕，并針對第三幕繼續(xù)進(jìn)行討論，提問及分配問題；第三次課，學(xué)生匯報解決第三幕的問題并將整個案例涉及的核心疾病的診斷過程繪制成思維流程簡圖，學(xué)生填寫自評表和互評表進(jìn)行評分。整個案例討論和匯報過程中，教師也會根據(jù)學(xué)生的參與程度、參與態(tài)度、準(zhǔn)備工作、資料收集、溝通能力、協(xié)作能力、分享意識等隨時進(jìn)行觀察和打分。在100學(xué)時的PBL課堂，用到各學(xué)科案例共計16個。最后所有學(xué)科的打分進(jìn)行匯總，作為學(xué)生本門課程的期末成績。

醫(yī)生是一項特殊的職業(yè)，社會對其崗位勝任能力有著很高的期望和要求。醫(yī)生的崗位勝任力一般包含7個方面：人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、臨床基本功、團(tuán)隊協(xié)作能力、持續(xù)學(xué)習(xí)能力、科研創(chuàng)新能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。[3]為了培養(yǎng)學(xué)生未來執(zhí)業(yè)的崗位勝任力，參與PBL教學(xué)的教師自行編寫了一系列案例，在案例中精心設(shè)計了一些場景，將醫(yī)德、醫(yī)患溝通、醫(yī)事法律、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的問題進(jìn)行了融入，引發(fā)學(xué)生的思考，潛移默化中培養(yǎng)認(rèn)同感或者批判精神。在案例討論的過程中，也將此類問題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，闡述自己的觀點(diǎn)。現(xiàn)將教學(xué)過程中的一些經(jīng)驗(yàn)分別闡述和總結(jié)。

1 在PBL課程中提升人文素養(yǎng)及醫(yī)德水平

良好的醫(yī)德素養(yǎng)是卓越醫(yī)生的必備要求。將醫(yī)德素養(yǎng)的培養(yǎng)引入卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃，首先要幫助學(xué)生樹立“以病人為中心”的價值觀念、思維方式和行為方式。在醫(yī)德的培養(yǎng)方面，我們在案例中刻意設(shè)置了一些場景描述，例如“一位直腸受損，肛門括約肌失控的患者，在檢查時，糞便和血液噴濺了醫(yī)生一身，醫(yī)生脫下臟衣繼續(xù)為患者檢查，并給出了準(zhǔn)確的診斷”的案例細(xì)節(jié)描述，讓學(xué)生在進(jìn)行案例閱讀和討論的過程中，感受到高尚醫(yī)德的正能量，對其行為的認(rèn)同感可以在潛移默化中形成一種正向的精神指引，提高學(xué)生的醫(yī)德水平。

又如，我們在一例支氣管擴(kuò)張癥患者的診療過程中，描述到醫(yī)生反復(fù)為患者進(jìn)行胸部CT的檢查，此時加入適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，如“此種帶有電離輻射的檢查方式，對病人而言安全上限是多少次”。在提及患者接受支氣管肺泡灌洗和支氣管造影檢查時，引導(dǎo)學(xué)生思考有創(chuàng)性診察方式及一些有較大痛苦的診察方式有無可替代的方法，培養(yǎng)學(xué)生的愛傷意識，讓學(xué)生站在病患角度設(shè)身處地為其考慮，提出最合理的醫(yī)療建議。

2 在PBL課程中鍛煉臨床思維能力

臨床思維能力是臨床基本功的最重要內(nèi)容之一，在疾病的診斷、鑒別診斷和治療過程中，始終貫穿著臨床思維。而臨床思維中很重要的能力是對所收集信息和證據(jù)的判斷和運(yùn)用。為了培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，我們在PBL案例討論中引入了循證醫(yī)學(xué)的方法和理念，[4-5]在課程進(jìn)行中培養(yǎng)學(xué)生對診斷證據(jù)的挖掘、分級和分析能力；在繪制思維流程圖，進(jìn)行鑒別診斷、疾病的分級時重視舉證。例如，一例高血壓患者，我們在案例中給出了較大篇幅的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果。這些檢查結(jié)果有陰性和陽性，有的可以協(xié)助進(jìn)行鑒別診斷，有的可用于評價患者的疾病危險程度，證據(jù)間相互混雜。我們通過在課堂上對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，鼓勵學(xué)生不畏證據(jù)的繁雜，將證據(jù)進(jìn)行清晰的歸類和劃分，在案例結(jié)束時，學(xué)生不僅對原發(fā)性高血壓這一疾病有了全面清楚的認(rèn)識，習(xí)得了相關(guān)知識，更鍛煉了學(xué)生對證據(jù)的歸納總結(jié)、判斷和分析能力。實(shí)踐證明，PBL課程是提高學(xué)生臨床思維能力這一醫(yī)生的核心崗位勝任能力的良好途徑。

對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行可靠性評價，是循證醫(yī)學(xué)的核心要義之一。我校卓越班PBL教師在指導(dǎo)學(xué)生收集資料的過程中，始終要求學(xué)生盡可能地利用圖書館的數(shù)據(jù)庫、圖書館的紙質(zhì)圖書進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，不提倡學(xué)生用某些搜索引擎直接搜索，以保證信息來源的可靠性。在匯報材料文后，也要標(biāo)引清楚匯報內(nèi)容的來源，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和對文獻(xiàn)的可靠性進(jìn)行評價的意識和能力。

此外，臨床工作中，要求醫(yī)生具有批判性臨床思維，在疾病的診療中，尊重事實(shí)和客觀證據(jù)，不盲從，不唯上。在我們使用的PBL案例中，教師刻意設(shè)置了一些有爭議的問題。例如一高血壓患者伴有“呼吸音粗”這一體征，但無血象和胸片的改變，案例中的主任醫(yī)師給予患者抗生素治療，教師會引導(dǎo)學(xué)生評價該高年資醫(yī)生治療是否恰當(dāng)，并提出自己的根據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生的思辨精神和批判性臨床思維。

3 在PBL課程中鍛煉持續(xù)學(xué)習(xí)能力

隨著醫(yī)學(xué)科研成果的積累，醫(yī)學(xué)知識的更新也越來越快。這就需要培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的意識，以及采用科學(xué)的方法有效獲取知識的能力，主動完善和更新知識結(jié)構(gòu)。在PBL課程教學(xué)過程中，由于每位學(xué)生都肩負(fù)一定的問題解決任務(wù)，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)目標(biāo)是明確的。許多問題課本上并無現(xiàn)成的答案， 使得資料的檢索成為較大的問題。為此我們指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用中、外文數(shù)據(jù)庫和圖書館的圖書資料和期刊，檢索最新文獻(xiàn)或最新版的疾病指南，通過與課本上的知識以及早期版本的指南進(jìn)行結(jié)合、對比和討論，找出隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，人類對疾病認(rèn)識的更新內(nèi)容，使得學(xué)生不僅能解決目前的問題，也在潛移默化中樹立起醫(yī)學(xué)需要不斷更新知識結(jié)構(gòu)，需要終身學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)的理念，并使學(xué)生掌握了一系列的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)了學(xué)生的持續(xù)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力。

4 在PBL課程中鍛煉學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作能力

不論是日常的醫(yī)療工作還是綜合的大搶救、手術(shù)等，都要求醫(yī)務(wù)人員的密切配合。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，必須具有良好的團(tuán)隊意識和協(xié)作能力。在PBL課程的開展過程中，每位成員均肩負(fù)一定任務(wù)，課堂匯報之前要進(jìn)行預(yù)先的討論，避免重復(fù)匯報或者觀點(diǎn)相左，并在集體討論之后共同繪制思維流程圖，相互補(bǔ)充，最終達(dá)成共識，這就鍛煉了他們的團(tuán)隊協(xié)作能力。

在PBL課程進(jìn)行過程中，需要兩名學(xué)生分別擔(dān)任組長和記錄員進(jìn)行課堂的管理和課后的組織協(xié)調(diào)。我們堅持每個案例更換不同的組長和記錄員，讓學(xué)生都能參與管理，體會管理者的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，并有助于理解他人付出的辛勤工作，從而更加包容和團(tuán)結(jié)。

在資料的匯報中，常常由幾名同學(xué)共同解決和匯報一個問題，這也可以促進(jìn)相互協(xié)作的能力。

在小組的成績評價體系中，不僅包含了對各位組員個人表現(xiàn)的打分，而且也包含了團(tuán)隊所有成員協(xié)調(diào)配合能力的打分。在這些評價方式的指引下，學(xué)生更加注重相互之間的溝通和協(xié)作，相互督促、包容、理解和鼓勵，團(tuán)隊協(xié)作能力在潛移默化中得以提升。

5 在PBL課程中培養(yǎng)學(xué)生的科研能力和公共衛(wèi)生服務(wù)意識

PBL課程主要形式是進(jìn)行思考和討論，對于科研動手能力的培養(yǎng)方面作用較為有限，但其與科學(xué)研究有共通之處，即科學(xué)研究是為了解決某個科學(xué)問題而進(jìn)行一系列資料查閱或?qū)嶒?yàn)研究工作，而PBL也要為解決某個臨床或基礎(chǔ)的問題進(jìn)行資料查閱和討論，二者均是以問題為中心的。

在PBL的課程教學(xué)環(huán)節(jié)中，要求學(xué)生掌握數(shù)據(jù)庫的使用和文獻(xiàn)的檢索方法，這是科研能力的重要部分。PBL課程可以訓(xùn)練學(xué)生的歸納總結(jié)和語言表達(dá)能力，這在科研活動的進(jìn)行中以及科研論文的撰寫中都是很重要的能力。在學(xué)生進(jìn)行提問時，我們鼓勵學(xué)生用科學(xué)規(guī)范的醫(yī)學(xué)語言進(jìn)行表述，如：“服用某藥的好處”表述為“服用某藥的獲益”?！把獕汉龈吆龅汀北硎鰹椤把獕翰▌印钡?，這與科研文獻(xiàn)中客觀規(guī)范的語言表述方法是一致的。在學(xué)生匯報的資料中，我們要求學(xué)生標(biāo)引參考文獻(xiàn)或參考書，這與撰寫科研論文的要求是相一致的，因而我們認(rèn)為，在PBL課程中可以部分培養(yǎng)學(xué)生的科研能力。

在公共衛(wèi)生服務(wù)能力方面，雖然沒有進(jìn)行實(shí)踐操作，但我們有意識地培養(yǎng)學(xué)生的公共衛(wèi)生服務(wù)意識。例如在提及高血壓患者的鹽攝入量和患者教育時，我們引導(dǎo)學(xué)生查閱一些地區(qū)所做的控鹽工作，如發(fā)放鹽勺等措施，以及這些措施所取得的社會效益，引導(dǎo)學(xué)生明確疾病預(yù)防和公眾、患者教育的重要性。PBL課程在提升醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生服務(wù)意識方面，也有較好的作用。

6 小結(jié)

PBL教學(xué)的開展打破了學(xué)科之間的界限，不僅將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論知識和臨床上的實(shí)際問題相結(jié)合，鞏固和提升了學(xué)生的理論基礎(chǔ)，而且通過在案例中滲透醫(yī)德、醫(yī)患溝通、法律、倫理方面的內(nèi)容，使得學(xué)生在這些方面有了潛移默化的提升；在對案例的學(xué)習(xí)和討論過程中，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的思維方法，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維。在完成學(xué)習(xí)任務(wù)的同時培養(yǎng)了學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力。在課程組織實(shí)施的過程中，小組討論的模式還增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作意識，培養(yǎng)了語言表達(dá)能力和溝通技巧， PBL課程還可在培養(yǎng)學(xué)生的科研能力和公共衛(wèi)生服務(wù)意識方面發(fā)揮一定的作用。PBL課程是提高學(xué)生崗位勝任能力的有效途徑。我們希望這種形式不僅在卓越醫(yī)生實(shí)驗(yàn)教學(xué)班開展，也能在普通的教學(xué)班開展，幫助全體醫(yī)學(xué)生提高崗位勝任能力，為提高我國的整體醫(yī)療水平做出貢獻(xiàn)。

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