卡托普利聯(lián)合小劑量胺碘酮對病毒性心肌炎合并室性心律失常患兒心電圖、心肌損傷標記物和心功能的影響

李 梅，李曉麗

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安716000)，2.陜西省志丹縣人民醫(yī)院(志丹717500)，3.陜西省安康市中心醫(yī)院(安康725000)

主題詞 心肌炎，病毒性/藥物療法 卡托普利/治療應(yīng)用 胺碘酮/治療應(yīng)用 心功能

病毒性心肌炎(VMC)是兒科較為常見的由腸道或上呼吸道病毒感染引起的心肌炎癥性疾病，亦是一種嚴重危害兒童身心健康的后天性心臟疾病。VMC主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高、心悸、胸悶或胸痛、呼吸困難等，嚴重者發(fā)生心力衰竭甚至心源性死亡。由于病毒侵害可導(dǎo)致彌漫性和局灶性心肌損傷，因此VMC患兒容易發(fā)生心律失常，其中以室性心律失常(VA)最為常見[1]，有報道顯示，VMC患兒通過動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)約有51%可發(fā)生VA，其中以室性期前收縮(PVC)、非持續(xù)性室性心動過速(NSVT)為主要類型[2]。VA不僅增加了本病的治療難度，還顯著增加了病死率。因此如何早期治療此類患兒的VA，促進心肌電生理恢復(fù)，對于改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。既往臨床中給予傳統(tǒng)的心肌保護聯(lián)合抗心律失常藥治療，但綜合療效不甚滿意。鑒于此，本研究采用卡托普利聯(lián)合小劑量胺碘酮治療VMC合并VA患兒60例，探討其對患兒心電圖、心肌損傷標記物和心功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年7月至2018年1月我院收治的VMC合并VA患兒118例，納入標準：VMC診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案)》[3]相關(guān)標準；患兒均處于急性期；VA診斷符合《室性心律失常中國專家共識》[4]相關(guān)標準，主要類型為性室性期前收縮(PVC)，且發(fā)生頻率≥150次/h，伴或不伴有非持續(xù)性室性心動過速(NSVT)。血液學(xué)檢查顯示心肌損傷標記物(心肌酶和cTnI)均有不同程度升高；超聲心動圖檢查伴有不同程度的心室壁運動減弱，左心室增大和舒縮功能異常等。排除標準：引起血流動力學(xué)障礙的惡性心律失常，其他原因引起的心臟病，嚴重肝、腎功能障礙，甲狀腺疾病，造血系統(tǒng)疾病和自身免疫系統(tǒng)疾病。將118例患兒按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，觀察組60例，年齡4～10歲，平均(6.29±2.10)歲，男32例，女28例，病程2～8 d，平均(5.18±2.11) d；對照組58例，年齡5～10歲，平均(6.43±2.28)歲，男32例，女26例，病程2～10 d，平均(5.34±1.96) d。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括給予利巴韋林注射液治療,將其[劑量為10 mg/(kg·d)]加入5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注；維生素C注射液，將其[劑量為4～12 mg/(kg·d)]加入5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注；同時給予胸腺肽提高免疫力，1,6二磷酸果糖營養(yǎng)心肌等治療。對照組在其基礎(chǔ)上給予鹽酸胺碘酮片治療(國藥準字: H31021872)，首周以每日劑量15 mg/kg分2次口服，第2周改為每日劑量15 mg/kg，每日1次；連續(xù)治療2周；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予卡托普利口服治療(國藥準字H46020126)，劑量為0.5 mg/(kg·d)，每日3次，連續(xù)口服2周。

3 觀察指標 ①兩組治療前后均接受24 h動態(tài)心電圖的檢查，記錄PVC、NSVT發(fā)生頻率；并記錄心率變異性(HRV)相關(guān)參數(shù)，包括SDNN、RMSSD、SDANN和PNN50。②治療前后抽取患兒空腹靜脈血，采用日本日立公司7600型全自動生化分析儀檢測血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)。③治療前后采用飛利浦IE33型心臟超聲儀檢查左室射血分數(shù)(LVEF)、心室短軸縮短率(FS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和E/A。④記錄兩組治療過程不良反應(yīng)。

4 臨床療效評定 ①VA治療療效評定，依據(jù)《心血管藥物Ⅲ期臨床試驗療效標準》[5]實施評定，顯效：24 h動態(tài)心電圖顯示，PVC或NSVT發(fā)生頻率較治療前較少≥90%；有效：PVC或NSVT發(fā)生頻率較治療前較少≥50%；無效：減少<50%或發(fā)生頻率增加。②VMC治療療效評定[3]，有效：患兒治療后臨床癥狀消失或基本消失，實驗室檢查指標(心電圖、心肌損傷標記物和心臟超聲等)基本正常或顯著改善；有效：患兒治療后臨床癥狀有所緩解，實驗室檢查有一定程度恢復(fù)；無效：患兒臨床癥狀、實驗室檢查無改善甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)/治療總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組VA和MVC治療的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2 兩組治療前后24 h動態(tài)心電圖檢查結(jié)果比較 見表2。兩組治療后PVC、NSVT頻率較治療前顯著降低， HRV相關(guān)參數(shù)(SDNN、RMSSD、SDANN和PNN50)較治療前均顯著升高，觀察組治療后以上指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組治療前后24 h動態(tài)心電圖檢查結(jié)果比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3 兩組治療前后血漿心肌損傷標記物比較 見表3。兩組治療后血漿CK-MB、CK、cTnI、LDH和AST較治療前均顯著降低，觀察組治療后以上心肌損傷標記物水平均低于對照組(P<0.05)。

4 兩組治療前后心功能相關(guān)參數(shù)比較 見表4。兩組治療后LVEF、FS和E/A較治療前均顯著升高(P<0.05)， LVEDD和LVESD均較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組治療后以上指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血漿心肌損傷標記物比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

表4 兩組治療前后心功能相關(guān)參數(shù)比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

5 不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)2例輕度惡心嘔吐、1例頭暈；觀察組1例出現(xiàn)輕度皮疹，2例惡心嘔吐，2例頭暈；經(jīng)過減量或停藥后不良反應(yīng)均緩解。兩組均無低血壓發(fā)生；復(fù)查肝腎功能無異常。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

VA是VMC患兒最常見心律失常類型之一，尤其在發(fā)病的急性期其發(fā)生率高達50%，VA可對患兒造成諸多危害，比如可造成心室舒縮不均一性，誘發(fā)心功能障礙，增加心源性死亡風(fēng)險[6]；還可顯著增加治療難度，增加住院時間和醫(yī)療費用。VMC發(fā)生VA的機制可能有以下幾點：①病毒感染后可激活機體體液和細胞免疫系統(tǒng)，大量中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞侵潤在心肌組織中，對心肌組織造成炎性損害，彌漫性或局灶性病灶易形成折返環(huán)，此類心肌電重構(gòu)可誘發(fā)VA[1-2]；②病毒感染可損傷心肌組織中小血管和微循環(huán)，誘導(dǎo)心肌細胞缺血缺氧，心肌細胞電生理改變，導(dǎo)致心肌細胞自律性增加而誘發(fā)心律失常；③VMC中腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)常處于過度激活狀態(tài)，尤其前者分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌因子如血管緊張素Ⅱ(Ang-II)可直接導(dǎo)致心肌損害，還能導(dǎo)致心肌重構(gòu)，誘導(dǎo)心肌細胞動作電位去極化不均一性，而誘發(fā)VA[7]；④VMC由于應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活常合并自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強，而迷走神經(jīng)神經(jīng)活性減弱，通過心電圖可發(fā)現(xiàn)HRV相關(guān)參數(shù)水平減低[8]。HVR降低反映了心肌損害的程度，還能夠反映心功能不全和VA發(fā)生風(fēng)險[9]。心肌損傷標記物是目前評價VMC病情嚴重程度和預(yù)后的重要的指標，包括心肌酶和cTnI，其中CK-MB和cTnI均為是評價心肌損傷的“金標準”，具有較高的敏感度和特異度[10]。心功能評價亦是VMC診治中的重要項目，通常采用超聲心動圖檢查實施，由于病毒感染造成心肌損傷，患兒心臟結(jié)構(gòu)和功能受損，如左心室擴大和舒縮功能下降[11]。因此，早期如何加強心肌保護、改善心功能，對于抑制VA的發(fā)生具有重要的臨床意義。

胺碘酮是臨床常用的廣譜類抗心律失常藥，在治療成兒或兒童的室上性或室性心律失常均有較好的療效，尤其適用于伴有器質(zhì)性心臟疾病的患者[12]。在抗心律失常藥物分類中其歸屬為Ⅲ類，能夠阻滯心肌細胞膜Ca2+、K+和Na+等離子通道，延長動作電位時程和有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)速度，因此可阻斷折返激動；還能夠減低異位起搏點自律性；此外該藥還可阻斷血管中的α、β腎上腺素能受體，舒張血管，減低心臟前后負荷，改善心肌缺血缺氧等。該藥存在一定副作用，如具有降壓作用，輕微的負性肌力作用，還能導(dǎo)致Q-T間期延長。但該藥整體使用上是安全的，相關(guān)研究亦證實了采用小劑量胺碘酮維持治療小兒心律失常中不僅療效滿意，且不良反應(yīng)少[13]。

卡托普利是臨床常用的心血管活性藥物之一，屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑，其基本的藥理功能為抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，抑制ACE活性， 降低血漿AngⅡ含量。該藥不僅在成人心力衰竭、高血壓等疾病中具有較好的療效，亦常用于小兒擴張性心肌病中，具有良好心保護功能[14]；該藥還具有以下藥理學(xué)功能：①卡托普利通過抑制AngⅡ，從而抑制心肌纖維化，抑制心肌損傷后的膠原瘢痕生成，阻斷左室重構(gòu)，抑制折返激活環(huán)路形成，從而降低心律失常發(fā)生風(fēng)險[15]；②可以抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激[16]，清除氧自由基，保護心肌細胞膜和線粒體，改善心肌細胞能量代謝；③卡托普利通過抑制RAAS和交感神經(jīng)活性，改善自主神經(jīng)功能，提高HRV，不僅有利于降低心律失常發(fā)生率，還能夠提高心肌做功指數(shù)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效高于對照組；兩組治療后動態(tài)心電圖檢查中VA發(fā)生頻率均顯著降低，HRV參數(shù)均升高，且觀察組治療后以上指標改善情況優(yōu)于對照組，提示了卡托普利聯(lián)合胺碘酮在抑制VA，促進心律轉(zhuǎn)復(fù)，改善自主神經(jīng)功能方面具有顯著的優(yōu)勢；兩組治療后心肌損傷標記物均顯著降低，且心功能指標LVEF、FS、E/A、LVEDD和LVESD均顯著改善，且觀察組治療后以上指標改善情況優(yōu)于對照組，提示了卡托普利聯(lián)合胺碘酮在心肌保護、改善心臟結(jié)構(gòu)功能方面療效更佳，且安全性好。