養(yǎng)陰清熱法治療外邪內(nèi)襲所致小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位的療效研究

洪嘉志 呂辰瑋 莊志強(qiáng) 黃炎強(qiáng)

兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位是兒童常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]，生理解剖上小兒肌肉較為松弛，寰齒關(guān)節(jié)囊和韌帶較有韌性，寰樞椎之間關(guān)節(jié)面較淺，鉤突發(fā)育不全，關(guān)節(jié)面接觸較少，又因寰樞椎活動(dòng)度大，兒童頭部在身體上所占比例較大，頸部的肌肉較薄弱，是兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的常見(jiàn)原因之一[2-3]，又因小兒陽(yáng)常有余陰常不足，臟腑嬌嫩，感受外邪后極易引起外感發(fā)熱，熱極生風(fēng)，引動(dòng)肝風(fēng)，肝主藏血，肝動(dòng)則筋脈失于濡養(yǎng)，風(fēng)動(dòng)則上引頭項(xiàng)，故可見(jiàn)頸部肌肉松弛或僵硬強(qiáng)直，易引起小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位，根據(jù)其中醫(yī)證候特點(diǎn)及演變規(guī)律，筆者采用常規(guī)持續(xù)枕頜帶牽引配合養(yǎng)陰清熱法治療，獲得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告道下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年12月在本院住院治療的寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患兒60例，其中男性41例，女性19例，病程14～21 d，年齡4～12歲，發(fā)病前均有明顯呼吸道感染、鼻咽部或頸枕部感染病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，各30例，兩組患兒的性別、年齡、病程等基本資料比較無(wú)顯著差異。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例均有頸部疼痛，頸后部局部壓痛明顯，頭頸稍傾斜，頸部僵硬、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，向左右某一單側(cè)視物時(shí)，軀干隨頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)，并伴有炎癥感染時(shí)鼻塞流涕，扁桃體腫大等，部分患兒伴有頭暈、頭痛的癥狀。

1.3 診斷方法

結(jié)合癥狀體征、入院前后均于拍頸椎側(cè)位+開(kāi)口位，影像學(xué)符合《脊柱四肢影像學(xué)圖解》中White和Panajbi的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括：（1）X線側(cè)位片寰齒前間距≥3 mm；（2）開(kāi)口位寰樞椎關(guān)節(jié)間隙不等；（3）兩側(cè)寰齒間隙差值為≥2 mm。

1.4 治療方法

對(duì)照組：采用持續(xù)枕頜帶牽引法治療。治療時(shí)取仰臥位，肩背部墊棉墊，厚度約為2～3 cm，使頭后伸，將枕頜帶分別兜住下頜及枕骨粗隆部，使頸椎處于輕度過(guò)伸位，向頭頂方向牽引，頭雙側(cè)置米袋防止旋轉(zhuǎn)，本組牽引重量1～3 kg。牽引時(shí)間7～14 d，牽引期間患兒需絕對(duì)臥床。

治療組：在采用持續(xù)枕頜帶牽引法治療的基礎(chǔ)上，給予以養(yǎng)陰清熱法而擬的中藥（青蒿6 g，鱉甲15 g，細(xì)生地12 g，知母6 g，丹皮9 g，葛根6 g；若暮夜早涼，渴飲，去生地，加天花粉以清熱生津止渴；兼肺虛，加沙參、麥冬滋陰潤(rùn)肺）每日一劑，水煎溫服，水2.5碗煎8分，渣2碗煎6分，2次/d，早晚飯前30 min。中藥口服以14天為一療程。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定患兒頸部疼痛變化情況。0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微疼痛，但可以忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。（2）頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度：用角度尺測(cè)量患兒頸椎做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)的角度。（3）影像學(xué)數(shù)據(jù)：分別記錄頸椎側(cè)位兩側(cè)寰椎側(cè)塊與齒狀突間隙的差值（VBLADS）及開(kāi)口位寰齒前間距（ADI）[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所收集的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用IBM SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，所有結(jié)果均以P＜0.05視為統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分、頸椎旋轉(zhuǎn)度數(shù)比較

治療前兩組患者VAS積分、頸椎旋轉(zhuǎn)度數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組VAS積分（1）P治療組=0.000＜0.05、1）P對(duì)照組=0.000＜0.05）較治療前明顯降低（P＜0.05），頸椎旋轉(zhuǎn)度數(shù)（1）P治療組=0.000＜0.05、1）P對(duì)照組=0.000＜0.05）較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組均優(yōu)于對(duì)照組（2）PADI=0.000＜ 0.05，2）P頸椎旋轉(zhuǎn)度數(shù)=0.000＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者寰樞關(guān)節(jié)VBLADS（mm）、ADI（mm）比較

治療前兩組患者寰樞關(guān)節(jié)VBLADS、ADI無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后兩組寰樞關(guān)節(jié)VBLADS（1）P治療組=0.000＜0.05、1）P對(duì)照組 =0.000 ＜ 0.05）、ADI（1）P治療組 =0.000 ＜ 0.05、1）P對(duì)照組=0.000＜0.05）均較治療前明顯降低（P＜0.05），且ADI治療組優(yōu)于對(duì)照組（2）PADI=0.000＜0.05）；VBLADS治療組與對(duì)照組比較差別不大（P=0.136＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)半脫位在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有特定的病名，根據(jù)癥狀等可歸于痹癥、“肩頸痛”，臨床上常又被稱為“寰椎關(guān)節(jié)錯(cuò)縫”、“寰椎關(guān)節(jié)紊亂” ，屬中醫(yī)“骨錯(cuò)縫，筋出槽”范疇[6]。寰樞關(guān)節(jié)其解剖及功能復(fù)雜：它作為脊柱獨(dú)特的回旋椎，是脊柱中最為靈活的運(yùn)動(dòng)功能單位，協(xié)調(diào)完成頸椎約50%的旋轉(zhuǎn)功能，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要取決于關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶及關(guān)節(jié)囊的固定及制約。兒童寰樞關(guān)節(jié)脫位處理不當(dāng)易造成寰樞椎不穩(wěn)，輕則影響兒童發(fā)育及生長(zhǎng)，重則造成脊髓受壓而致不全截癱，因此近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童寰樞椎半脫位越來(lái)越重視，充分認(rèn)識(shí)小兒寰樞關(guān)節(jié)病變尤為重要[7]。由于寰樞椎間解剖功能比較復(fù)雜，小兒時(shí)期寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定幾乎完全取決于該區(qū)的韌帶結(jié)構(gòu)的完整性[8]，任何頸部創(chuàng)傷、先天畸形、上呼吸道感染或炎癥、腫瘤等病變均可導(dǎo)致小兒寰樞椎半脫位[9]，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床病例研究，發(fā)現(xiàn)上呼吸道感染繼發(fā)炎癥導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)周?chē)g帶，關(guān)節(jié)囊松弛甚至斷裂而致使其彈性下降，兒童身體處于發(fā)育階段，寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)周?chē)g帶結(jié)構(gòu)顯著弱于成年人，小兒寰樞椎之間的椎間關(guān)節(jié)面較成人淺，當(dāng)其旋轉(zhuǎn)時(shí)，寰椎關(guān)節(jié)面與齒突關(guān)節(jié)面面積減少，關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性下降，故而導(dǎo)致的小兒寰樞關(guān)節(jié)的半脫位較為常見(jiàn)[10]。由此可見(jiàn)，患兒由上呼吸道感染繼發(fā)炎癥導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位主要是由于寰樞關(guān)節(jié)周?chē)g帶松弛甚至斷裂而引起。

清代醫(yī)家陸懋修《〈傷寒論〉陽(yáng)明病釋四卷》其講到：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱…熱極則生風(fēng)，此之惡風(fēng)直欲引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，而將見(jiàn)痙厥矣?！惫士梢?jiàn)外感風(fēng)熱（風(fēng)寒）后，七八日仍不解，則易引起化熱入里，里外具熱，熱盛則易損傷陰液，從而化熱化火、引動(dòng)肝風(fēng)。錢(qián)乙在《小兒藥證直訣》中云:“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”，喻嘉言有云：“小兒初生，陰不足，陽(yáng)有余，故身內(nèi)易致發(fā)熱，熱盛則生痰生風(fēng)生驚”，小兒初生陽(yáng)常有余，陰常不足，陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，小兒陽(yáng)有余即小兒常居于“陽(yáng)動(dòng)”狀態(tài)，精血陰氣，最易耗傷。故小兒外感風(fēng)熱后，由于機(jī)體長(zhǎng)期處于“陽(yáng)動(dòng)”的狀態(tài)故易陽(yáng)氣化熱入里，耗傷精血陰氣。明代醫(yī)家繆仲淳謂：“真陰既虧，內(nèi)熱彌甚，熱極生風(fēng)”故小兒陽(yáng)氣化熱入里，又因陰常不足極易耗傷陰液，陰不制陽(yáng)，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，《小兒藥證直訣》“風(fēng)病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目……上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能勝任”，《丹溪心法》云：“小兒肝只是有余”，其肝常有余的病理特點(diǎn)是指小兒感邪之后易化熱化火、引動(dòng)肝風(fēng)，《內(nèi)經(jīng)》云:“心主身之血脈， 肝主身之筋膜…；肝藏血，主筋脈，其華在爪”。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》還說(shuō)：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，進(jìn)一步說(shuō)明肝與筋的關(guān)系，肝調(diào)則筋盛，肝不調(diào)則其藏血功能減弱，血病則無(wú)法養(yǎng)筋、筋脈失于濡養(yǎng)則可見(jiàn)筋脈強(qiáng)直或委軟，醫(yī)學(xué)入門(mén)亦云：人身運(yùn)動(dòng)，皆筋力所為，肝養(yǎng)筋……（肝）虛則關(guān)節(jié)不利。小兒寰樞關(guān)節(jié)獨(dú)特的解剖位置，導(dǎo)致其關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性取決于其關(guān)節(jié)周?chē)g帶及關(guān)節(jié)囊的固定及制約，故小兒外感邪熱后化熱入里，耗傷精血陰氣，陰不制陽(yáng)，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)性清揚(yáng)，易上犯頭頸，肝不調(diào)則血病，血病則無(wú)以養(yǎng)筋，頭頸部筋脈失于濡養(yǎng)則可見(jiàn)頸部強(qiáng)直僵硬，活動(dòng)受限，甚則活動(dòng)轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)即出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)半脫位，由此可見(jiàn)外感導(dǎo)致小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位的主要病因是外感熱邪，化熱入里耗傷陰液，陰不制陽(yáng)故生肝風(fēng)，筋脈失于濡養(yǎng)而至筋脈強(qiáng)直或松弛。北宋醫(yī)家錢(qián)乙在論小兒驚風(fēng)時(shí)，提出了“蓋熱甚則生風(fēng)，風(fēng)屬肝，此陽(yáng)盛陰虛也”，說(shuō)明熱極生風(fēng)者多為陽(yáng)盛陰衰之體。故治療既要清熱解毒祛邪，又要養(yǎng)陰通絡(luò)溫經(jīng)和營(yíng)。本研究所用方劑由青蒿鱉甲湯化裁而來(lái)，青蒿鱉甲湯出自溫病大家吳鞠通的《溫病條辨》，有養(yǎng)陰透熱之功效，用于溫病后期，陰虛邪伏。吳鞠通夸其“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨(dú)出陽(yáng)分，有青蒿領(lǐng)之出也?！狈街绪M甲咸寒，直入陰分，滋陰退熱；青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清熱透絡(luò)，引邪外出。兩藥相配，滋陰清熱，內(nèi)清外透，使陰分伏熱宣泄立解，共為君藥。生地甘寒，滋陰涼血；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰降火，共助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。丹皮泄血中伏火，葛根生津舒筋，為佐藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分、頸椎旋轉(zhuǎn)度數(shù)比較（）

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分、頸椎旋轉(zhuǎn)度數(shù)比較（）

注：與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0．05

治療組對(duì)照組30 30治療前治療后治療前治療后7．23±1．11 2．06±0．201）2）6．89±1．21 3．54±0．381）49．32±3．19 90．64±4．021）2）48．23±5．07 81．57±3．691）

表2 2組患者治療前后影像學(xué)數(shù)據(jù)VBLADS、ADI比較（）

表2 2組患者治療前后影像學(xué)數(shù)據(jù)VBLADS、ADI比較（）

注：與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0．05

治療組對(duì)照組30 30治療前治療后治療前治療后2．80±0．21 1．63±0．201）2．72±0．24 1．55±0．221）3．40±0．21 1．26±0．081）2）3．32±0．23 1．52±0．141）

持續(xù)枕頜帶牽引法治療是目前治療任何原因引起的小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位最常用的治療方法之一[11-12]。臨床觀察表明，養(yǎng)陰清熱法臨床綜合療效明顯；治療后治療組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察兩組患者頸椎旋轉(zhuǎn)度數(shù)治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察兩組患者寰樞關(guān)節(jié)ADI治療組優(yōu)于對(duì)照組；觀察兩組寰樞關(guān)節(jié)VBLADS（mm）治療組無(wú)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

由此可見(jiàn)，養(yǎng)陰清熱法治療外邪內(nèi)襲型小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位有一定的療效，在改善臨床癥狀和體征方面療效較為顯著，可縮短患兒的治療周期，具有臨床實(shí)用價(jià)值，為治療熱邪外襲型小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位提供了另一種新的方法與思路。