髓內(nèi)釘結(jié)合鋼纜環(huán)扎治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床觀察

樓宇梁 李 強(qiáng) 戚繼偉 劉俊生

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指發(fā)生于股骨小轉(zhuǎn)子到髓腔最狹窄之間的股骨近端骨折，即從股骨小轉(zhuǎn)子下緣至股骨近端與股骨干近端1/3交界處約5cm區(qū)域的骨折[1]。常見于骨質(zhì)疏松老年患者的低能量暴力和青壯年患者的高能量暴力，占髖部骨折的25%[2-3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，人體最高的承載負(fù)荷就位于股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域，當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)，其骨折線位于股骨轉(zhuǎn)子間骨折線和股骨干骨折線之間，因其承載復(fù)合較強(qiáng)加上獨(dú)特的解剖導(dǎo)致復(fù)位較困難，常出現(xiàn)骨折復(fù)位不良，適用于股骨轉(zhuǎn)子間和股骨干骨折的內(nèi)固定物并不夠以有效的固定轉(zhuǎn)子下骨折。且當(dāng)暴力導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)骨折塊粉碎時(shí)，會(huì)明顯增加內(nèi)固定物的應(yīng)力，提升內(nèi)固定失敗、骨折不愈合及再次手術(shù)的發(fā)生率[5]。本院2011年6月—2016年6月采用髓內(nèi)釘結(jié)合鋼纜環(huán)扎治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折18例，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組18例，男8例，女10例；年齡30～78歲，平均（63.70±3.03）歲；外傷原因：高空墜落傷 4例，摔傷9例，交通傷5例；X片顯示發(fā)生于股骨小轉(zhuǎn)子到髓腔最狹窄之間的股骨近端骨折，即從股骨小轉(zhuǎn)子下緣至股骨近端與股骨干近端1/3交界處約5cm區(qū)域-的骨折患者[6]；按 Russell-Taylor分型[7]：ⅠA 型 5例,ⅠB型6例；ⅡA型4例,ⅡB型3例；入院后至手術(shù)時(shí)間2-10天，平均4.5天。排除轉(zhuǎn)子間骨折、多發(fā)骨折及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。

2 治療方法

入科后常規(guī)皮膚牽引，積極完善術(shù)前檢查，盡早安排手術(shù)，均采用髓內(nèi)釘結(jié)合鋼纜環(huán)扎內(nèi)固定治療。患者在全身麻醉下施術(shù)，仰臥位，雙下肢牽引固定于骨科床上，中單折疊墊在坐骨結(jié)節(jié)處抬高臀部，在C臂機(jī)透視下拍攝患肢正側(cè)位X線直至復(fù)位滿意，常規(guī)消毒、鋪巾。取股骨近端及上段外側(cè)二處縱切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，逐層切開，電凝止血，有限剝離斷端肉芽組織及骨膜，直視下復(fù)位，用復(fù)位鉗將骨折塊復(fù)位臨時(shí)固定，利用特制工具，根據(jù)骨折類型植入1～2根鋼纜（1.8mm），將鋼纜穿入鎖扣，再次透視看骨折塊移位矯正、鋼纜位置滿意后用壓力鉗將鋼纜稍抽緊防止骨折移位，股骨近端切口分離顯露，找到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，開口器定位，軟組織保護(hù)套筒牽開，依次擴(kuò)髓，植入合適直徑及長度的髓內(nèi)釘，待髓內(nèi)釘插入髓腔后用壓力鉗將鋼纜抽緊，剪去多余的鋼纜，擰緊鎖扣螺絲將鋼纜鎖緊固定，透視下向股骨頸內(nèi)置入頭頸釘及2枚遠(yuǎn)端鎖釘，再次透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后大量生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

術(shù)后3天常規(guī)抗生素預(yù)防感染，12～24h后開始指導(dǎo)患者下肢肌群鍛煉及皮下注射低分子肝素鈉針預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，早期避免坐位；術(shù)后48h換藥拔除負(fù)壓引流管；告知出院后每4～6周門診隨訪，并拍攝股骨正側(cè)位X片判斷骨折愈合情況，術(shù)后康復(fù)鍛煉須依據(jù)每位患者年齡、身體情況及骨折的穩(wěn)定性、嚴(yán)重程度個(gè)性化制定，一般骨痂出現(xiàn)后指導(dǎo)患者拄拐部分負(fù)重，根據(jù)骨折愈合情況逐漸棄拐完全負(fù)重。

觀察記錄每例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的情況。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[8]，從有無畸形、疼痛程度、患肢活動(dòng)范圍及功能等方面進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)效果：滿分為100分，優(yōu)：＞90分；良：80～90 分；可：70～79 分：差：＜70分

3.2 臨床療效 18例患者均獲得隨訪。隨訪時(shí)間12～40個(gè)月，平均 19.5個(gè)月。手術(shù)時(shí)間（70.70±30.03）分，術(shù)中出血量（290.70±160.34）mL，住院天數(shù)（14.70±2.9）天，所有病例均骨性愈合，愈合時(shí)間3～9個(gè)月，平均5.2個(gè)月，未出現(xiàn)骨不連、下肢短縮、畸形愈合、深部感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（78.59±10.03）分：優(yōu)12例，良4例，可2例，部分患者要求取出內(nèi)固定。典型病例見圖1、2（見封二）。

圖1 典型病例X線

圖2 典型病例

4 討論

4.1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特點(diǎn) 股骨轉(zhuǎn)子下骨折流行病學(xué)分布呈雙峰樣，老年患者多因骨質(zhì)疏松見于摔傷等低能量損傷，骨折常長螺旋型，青壯年骨折多見于交通傷等高能量損傷，骨折常粉碎型[9]。股骨轉(zhuǎn)子下骨折近端因外旋肌群、髂腰肌、臀肌的牽拉而出現(xiàn)外旋、外展、屈曲移位；遠(yuǎn)端則因內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而出現(xiàn)向內(nèi)、向上、向后移位，由于轉(zhuǎn)子下區(qū)域所承載的負(fù)荷較高以及其骨折移位特點(diǎn)，決定了轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位比較困難。股骨轉(zhuǎn)子下骨折非手術(shù)治療的臨床療效欠佳，早期研究[10]顯示，超過50%的的患者會(huì)出現(xiàn)下肢的短縮、內(nèi)外旋畸形。單純髓內(nèi)釘固定較難糾正成角及小轉(zhuǎn)子移位，由于骨折復(fù)位不良、對(duì)位不佳會(huì)造成骨折不愈合、畸形愈合、甚至出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，研究[11]顯示，復(fù)位欠佳的患者更容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，術(shù)后骨折不愈合達(dá)0.9%。

4.2 髓內(nèi)釘結(jié)合鋼纜環(huán)扎的應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn) 在生物力學(xué)上，髓內(nèi)釘與鋼板相比，其獨(dú)特結(jié)構(gòu)使得其穩(wěn)定性更高，運(yùn)用到臨床上，可以減少軟組織剝脫以及隱性失血，利于股骨機(jī)械軸線的恢復(fù)，更重要的是可使患者早期下床負(fù)重鍛煉。因此髓內(nèi)釘內(nèi)固定已成為股骨轉(zhuǎn)子下骨折的首選方案[12-14]，但是單純髓內(nèi)釘固定有較高的再手術(shù)率，有學(xué)者報(bào)道約4.7%[15]。而髓內(nèi)釘結(jié)合鋼纜環(huán)扎內(nèi)固定可以取得更好的復(fù)位效果，研究[16-18]顯示，使用鋼纜環(huán)扎的病例，骨折復(fù)位情況明顯優(yōu)于未使用鋼纜環(huán)扎的病例，分別為3.2mm和8.8mm，鋼纜環(huán)扎提高了整體固定的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)率，本研究18例患者均骨性愈合，平均骨折愈合時(shí)間5.2個(gè)月，無二次手術(shù)病例。

目前臨床上使用的鋼纜其設(shè)計(jì)更加符合骨科常用材料的特點(diǎn)，有下列優(yōu)點(diǎn)：（1）優(yōu)秀的靜力加壓固定；（2）金屬抗疲勞性更強(qiáng)；（3）抗?fàn)坷瓘?qiáng)；（4）生物相容性好，對(duì)軟組織刺激小[19-20]。鋼纜環(huán)扎會(huì)破壞骨折區(qū)域的血運(yùn)導(dǎo)致骨折不愈合的可能的機(jī)制：（1）鋼纜直接勒緊骨表面；（2）鋼纜限制了骨膜的血運(yùn)；（3）安裝鋼纜時(shí)，類似“綁線帶”的滑動(dòng)作用[21]。國外學(xué)者就上述問題進(jìn)行了較大樣本的人體尸體學(xué)研究，認(rèn)為鋼纜環(huán)扎術(shù)對(duì)股骨血運(yùn)影響較小，即使出現(xiàn)動(dòng)脈部分損傷，仍可通過血管網(wǎng)進(jìn)行代償，鋼纜放置的距離和穿支動(dòng)脈損傷無明顯相關(guān)性[22]，本研究18例患者未出現(xiàn)骨不連、畸形愈合并發(fā)癥也表明鋼纜未影響血運(yùn)。

但是鋼纜環(huán)扎操作使閉合復(fù)位變?yōu)榍虚_復(fù)位，會(huì)增加患者術(shù)中出血量，對(duì)于器械的熟練程度也會(huì)影響手術(shù)時(shí)間，本研究手術(shù)均由同一主任醫(yī)師操作完成，手術(shù)時(shí)間（70.70±30.03）分，術(shù)中出血量（290.70±160.34）mL。

4.3 鋼纜環(huán)扎固定應(yīng)用體會(huì) 髓內(nèi)釘結(jié)合鋼纜環(huán)扎內(nèi)固定骨折塊能夠獲得滿意的復(fù)位效果，而解剖學(xué)復(fù)位可以提供更好的骨質(zhì)接觸面積增加內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，可以讓患者及早負(fù)重，減少臥床的時(shí)間，但是需要注意的是負(fù)重時(shí)間需根據(jù)每位患者年齡、身體情況、骨折的穩(wěn)定性、嚴(yán)重程度個(gè)性化制定方案，應(yīng)按照早活動(dòng)晚負(fù)重的康復(fù)鍛煉原則進(jìn)行。雖然有些股骨轉(zhuǎn)子下骨折可以通過單純間接復(fù)位獲得良好的療效，但是如果無法獲得好的閉合復(fù)位，應(yīng)該加用鋼纜環(huán)扎固定，需注意待髓內(nèi)釘插入髓腔后再抽緊鋼纜，這樣可避免髓腔塌陷和髓內(nèi)釘移位。

綜上所述，髓內(nèi)釘結(jié)合鋼纜環(huán)扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折可以為骨折端提供穩(wěn)定牢靠的內(nèi)固定系統(tǒng)，可以讓患者早日負(fù)重，臨床療效滿意。