成人全小腸扭轉的臨床分析

鄒勁林 凌志東 莫湘瓊

中山大學附屬第五醫(yī)院胃腸外科（廣東珠海 519000）

成人急性全小腸是指一段腸管甚至幾乎全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉180°以上，伴有腸系膜血管扭轉，腸道血液循環(huán)不同程度障礙，相應區(qū)域腸管很快出現(xiàn)壞死，感染性休克，屬于嚴重的絞窄性腸梗阻，病情兇險，一旦處理不當，對患者將是一場災難。由于該病發(fā)病率較低，目前國內外相關報道的文獻及其病例例數均較少，對于該疾病的診斷標準和治療尚無統(tǒng)一的標準。本研究的目的在于通過回顧性分析我院收治13例病例，結合文獻資料探討其臨床特點及其治療情況，為該病的診治提供臨床依據?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中山大學附屬第五醫(yī)院2002年7月至2017年6月收治的13例成人全小腸扭轉病例。入組標準：年齡在14歲以上，臨床資料完整，手術在我院完成且術中證實為全小腸系膜扭轉。排除標準：年齡＜14歲及其以下，手術在外院完成，病例資料不完整。

1.2 治療方法

1.2.1 快速術前準備 完善術前必要的術前檢查，抗炎、補液、抗休克、糾正嚴重的酸堿失衡和電解質紊亂。

1.2.2 急診手術 根據術中情況決定具體手術方式。手術原則：保留回盲部瓣情況下，當剩余正常小腸＞100 cm時，不保留回盲瓣情況，剩余正常小腸＞150 cm時，盡可能切除已經壞死和可能壞死腸管，剩余小腸端端吻合。當剩余正常小腸＜50 cm時則切除壞死腸管同時盡可能保留部分可能存活的血運欠佳的腸管，但是術前和術中告訴患者家屬，剩余部分腸管術后有可能繼續(xù)缺血壞死，需要再次手術甚至死亡。如果不保留部分血運欠佳的腸管則術后必然出現(xiàn)短腸綜合征，可能需要長期靜脈營養(yǎng)或擇期小腸移植術。讓患者家屬共同參與決策并簽署同意書。

手術方式：（1）壞死腸管兩端小腸都有一定正常腸管者，行小腸端端吻合；（2）遠端回腸完全壞死，則行近段小腸與結腸吻合。盡可能保留回盲瓣。

2 結果

2.1 13例病例的一般臨床資料 發(fā)病年齡21～67歲，平均（43±7.5）歲，其中，多為男性，8例（61.5%），女5例，男女比例1.6∶1，46.2%患者為體力勞動者，發(fā)病約1/3發(fā)病前有飽食病史者，38.5%有發(fā)病前從事劇烈活動或勞動。所有患者均有腹部絞痛病史。發(fā)病至手術開始的時間53.8%在6～8 h內。主要臨床表現(xiàn)：均有腹部疼痛，46.2%有腰背部放射性疼痛，61.5%有不同程度腹膜炎體征，46.2%有休克表現(xiàn)，38.5%腸鳴音消失，30.8%有手術史。輔助檢查：69.2%白細胞升高。雖然腹部和CT均診斷出腸梗阻，但是術前確診為小腸扭轉者分別為：61.5%和76.9%。38.5%腹腔穿刺抽出血性液體。見表1。

表1 13例患者的主要臨床資料Tab.1 Main clinical data of 13 patients

2.2 13例患者術中情況 術中所見：（1）引起扭轉的原因：6例（46.2%）為小腸息肉或憩室，3例（23%）為粘連，4例（30.8%）原因不明。（2）小腸扭轉 周 數 ：1周 以 下（≤180°）3例（23.1%），多數［8例（61.5%）］為1～3周（360°～1080°），2 例超過 3 周。（3）殘余正常小腸長度：7例（53.8%）＜50 cm，4例（30.8%）為50～100 cm，2例超過100 cm。手術方式：8例（61.5%）為小腸端端吻合，5例（38.5%）為空結腸吻合。由于部分殘留正常小腸太短，術中征求家屬意見后，保留部分可疑小腸給予吻合，其中4例為紅腫小腸，3例為暗紅色小腸，1例為紫紅色小腸。見表2。

2.3 13例患者隨訪及預后情況 術后觀察及門診或電話隨訪3年。本組病例中死亡7例（53.8%），其中，5例（38.5%）死于感染中毒導致多器官功能衰竭，2例死于應激性消化道潰瘍出血，2例（15.4%）出現(xiàn)短腸綜合征，6例（46.2%）預后良好。發(fā)病到手術時間＜6 hvs.6～10 hvs.＞10 h病死率分別為：33.3%vs.57.1%vs.66.7%。扭轉周數＜1周vs.1～3周vs.3周以上病死率分別為：0vs.62.5%vs.100%。殘余正常小腸長度＜50 cmvs.50～100 cmvs.100 cm以上的病死率分別為：71.4%vs.50%vs.0。1例因為殘余正常小腸20 cm，故征求家屬意見后保留了部分紫紅色腸管，但術后患者持續(xù)高熱不退，再次出現(xiàn)腹膜炎、消化道出血，最后死于多器官衰竭。見表3。

表2 術中觀察主要指標情況Tab.2 Intraoperative observation of major indicators

表3 影響預后的主要因素Tab.3 The main factors affecting the prognosis

3 討論

成人全小腸扭轉發(fā)病率較低，目前多為個案報道，最多26例，引起全扭轉原因尚不完全清楚。本組46.2%為小腸息肉或憩室所致，23%為粘連引起，30.8%原因不明確。也有報道美克憩室、子宮肌瘤、脂肪瘤，甚至減肥等原因引起小腸扭轉［1-4］。本病進展較快，臨床病死率高達（10%～67%），11.5%～35%出現(xiàn)短腸綜合征［5-6］。本組資料顯示預后可能與發(fā)病至手術的時間、腸扭轉的周數、殘余正常小腸長度有關。本組病例病死率為53.8%，短腸綜合征發(fā)生率15.4%，與部分文獻相似［6-7］，文獻報道的差異較大可能與病人的輕重構成不同，手術后的保留具有活力的小腸腸管長度不同有關。

為了降低病死率，縮短術前時間是關鍵。本組資料顯示術前時間超過6 h病死率明顯升高，33.3%升高到57.1%。原因可能與扭轉時間越長小腸缺血時間越長，壞死機會增加有關。因此，臨床上任何腹痛患者都要考慮有此病的可能性，特別是起病急，腹痛劇烈，伴有腰背部放射性疼痛者，腹部X線片提示腸梗阻者，應該高度懷疑本病，本組全部病例術前腹部立位平片都判斷為腸梗阻，全腹部CT血管成像在腸扭轉診斷中具有明顯的優(yōu)勢，其主要征象：扭轉腸管“漩渦征”、近段腸管的“鳥喙征”、腸壁的“靶環(huán)征”及系膜血管出現(xiàn)“血管漩渦征”等，與文獻相似［8-9］。MDCTE能全景式、多方位展示小腸腸道、腸系膜和系膜血管［10］。出現(xiàn)上述征象應高度懷疑腸壞死，盡快手術。

本組CT準確率76.9%，對于CT未判斷腸扭轉者，可診斷性腹腔穿刺，部分病例可以發(fā)現(xiàn)血性液體提示有腸絞榨，應快速完善術前準備，急診剖腹探查，即使腹腔穿刺陰性，也應給予探查手術。

由于小腸全系膜腸扭轉，血運障礙和腸黏膜屏障受損較早較重，很容易發(fā)生腸道菌群位移引起菌血癥，甚至敗血癥。部分患者就診時已經出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)（本組為46.2%），因此，必須給予足量抗生素，必要時給予激素減輕中毒癥狀。由于嚴重感染及大量嘔吐，很容易合并酸堿失衡，水電解質紊亂，術前應該給予適當糾正，必要時抗休克、糾正并酸堿失衡和水電解質紊亂的同時手術。

關于手術的問題：保留回盲部瓣情況下，當剩余正常小腸＞100 cm時，不保留回盲瓣情況，剩余正常小腸＞150 cm時，盡可能切除已經壞死和可能壞死腸管，剩余小腸端端吻合沒有問題。對于剩余正常小腸長度＜50 cm的患者，如果僅保留完全正常腸管，術后必然會發(fā)生短腸綜合征，需要長期靜脈營養(yǎng)或小腸移植術，對經濟條件較差的患者出院后生存質量也很差，甚至無法生存。因此不得不面臨是否保留部血運欠佳的腸管，這部分腸管術后由于再灌注損傷，可能造成腸管繼續(xù)感染、糜爛、潰瘍甚至出血壞死。本組4例保留了部分紅腫小腸，死亡1例（25%）；3例暗紅色小腸，死亡1例（33.3%）；1例保留了部分紫紅色小腸，術后死亡。因此，對于殘余正常小腸過短病例可慎重選擇保留部分紅腫或暗紅色小腸，但不宜過長，以免側支循環(huán)難以建立而影響預后。對于紫紅色腸管不建議保留，繼續(xù)壞死可能性極大。本組死亡病例多為感染和應激性潰瘍消化道出血引起，因此，術后給予聯(lián)合使用抗生素加強抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡，保護胃腸粘膜、預防多器官衰竭尤其重要。

出現(xiàn)短處綜合征患者根據中國短腸綜合征診療共識（2016年版，南京）推薦的不同類型的短腸綜合征患者給予相應營養(yǎng)支持。對于剩余小腸腸管明顯擴張（腸管直徑≥4）（cm）短處綜合征患者，連續(xù)橫向腸成形術可顯著延長剩余小腸長度、增加剩余小腸吸收面積、改善對水電解質及各類營養(yǎng)物質的吸收能力，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2014年完成10例患者，效果良好［11］。小腸移植始終是無法耐受胃腸外營養(yǎng)的腸衰竭患者的唯一解救手段［12］。目前小腸移植受者的1、5、10年存活率分別為76%、56%和43%［13］。

綜上所述，該病以腹痛為主要表現(xiàn)，起病急，進展快，病死率高。預后與發(fā)病至手術的時間、腸扭轉的周數、殘余正常小腸長度有關。早期明確診斷，早期手術是降低病死率和短腸綜合征的關鍵。對于已經出現(xiàn)廣泛小腸壞死，要根據情況全面評估，慎重保留血運不佳的腸管，必要時行小腸移植。

本研究創(chuàng)新之處在于：結合我院收治資料病例結合國內外相關文獻資料，較為詳細系統(tǒng)的探討了該病的臨床特點，診斷、治療及其預后經驗和教訓，為該病的診治提供了部分臨床依據。但是由于該病發(fā)病率較低，病例數較少，且為回顧性分析，無法進行隨機對照，其結論尚需要臨床和動物實驗進一步驗證。下一步研究方向：首先根據發(fā)病到手術時間、腸扭轉的周數、殘余正常小腸長度不同情況分層，隨機對照建立動物模型進行相關實驗研究。其次，聯(lián)合多中心大醫(yī)院，擴大臨床病例樣本量，使臨床研究更具客觀，對臨床更加具有參考價值。最后，隨著我院器官移植工作的推進，擬開展小腸移植的相關研究。