經(jīng)頸內(nèi)靜脈可調(diào)彎鞘微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)的分析

郭建洲 王志偉 胡萬清

先天性心臟病是先天畸形中最常見的一類，是在胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的情形。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示[1]，在我國該畸形種類占所有先天畸形種類的四分之一，我國每年的先天性的心臟病畸形兒童新增15～20萬之間。對(duì)于該病的發(fā)展觀察研究中發(fā)現(xiàn)部分畸形兒童可以隨著年齡的增長部分畸形可以改善，甚至通過藥物的調(diào)節(jié)可以恢復(fù)。但部分先天性心臟病隨著年齡的增長會(huì)出現(xiàn)病情加重，因此造成的部分并發(fā)癥也是患者所不能接受的[2]。作為先天性心臟病畸形中的主要類型房、室間隔的缺損一直是心胸外科醫(yī)生關(guān)注的對(duì)象。目前在治療先天性的房、室間隔的缺損主要包括經(jīng)皮介入封堵、經(jīng)胸腔介入封堵[3]。但是均存在放射安全隱患，作為一種治療房間隔缺損(atricd septeil defect,ASD)的新型的微創(chuàng)治療技術(shù)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈可調(diào)節(jié)彎鞘微創(chuàng)術(shù)在2015年開始在我國投入使用，本研究對(duì)可調(diào)彎鞘在頸內(nèi)靜脈微創(chuàng)ASD封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

1.研究對(duì)象 本次研究以2016年3月至2017年3月在我院進(jìn)行在超聲下引導(dǎo)下實(shí)施可調(diào)彎鞘房間隔封堵術(shù)的20例心臟病患者作為研究對(duì)象。年齡：15～45歲，平均(30.5±6.2)歲；男性/女性：12/8；體質(zhì)量35～65kg，平均(48.5±8.5)kg；參與本次研究的患者和患者家屬均簽署了知情同意書。

圖1 術(shù)中所用可調(diào)彎曲鞘 A：可調(diào)彎鞘伸直狀態(tài)；B: 可調(diào)彎鞘輸送系統(tǒng)；C: 可調(diào)彎鞘彎曲狀態(tài)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)繼發(fā)孔ASD，直徑≥5mm，缺損邊緣距上、下腔靜脈、肺靜脈及二尖瓣的距離≥5mm，房間隔伸展徑大于或等于所選封堵器左盤傘的直徑。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：ASD邊緣<4mm，篩孔狀和冠狀竇型ASD；ASD伴二尖瓣裂；艾森曼格綜合征、心內(nèi)血流出現(xiàn)右向左分流、同時(shí)出現(xiàn)了復(fù)雜心內(nèi)畸形；經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)心腔內(nèi)有血栓者；肺部感染但目前沒有得到控制的患者[4]。

2.手術(shù)方法 患者保持平臥位，保持頭低腳高的姿勢(shì)，同時(shí)頭部盡量的后仰，進(jìn)行常規(guī)右美托米定鎮(zhèn)靜，經(jīng)胸超聲引導(dǎo)再次檢查明確診斷后予抗凝劑(肝素)，活化凝血時(shí)間(ACT)>180s。在胸鎖乳頭肌內(nèi)緣觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，體表超聲確定右側(cè)頸內(nèi)靜脈。利多卡因局部麻醉后，超聲引導(dǎo)下穿刺成功后導(dǎo)入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲送入可調(diào)彎鞘，購自光健科技(深圳)有限公司，在經(jīng)胸超聲監(jiān)測(cè)下分別將鞘管由上腔靜脈、右心房、通過缺損輸送至左心房?jī)?nèi)。使頭端準(zhǔn)確的對(duì)準(zhǔn)ASD部位，同時(shí)調(diào)節(jié)鞘管的頭端角度與缺口正中處垂直。封堵器在肝素0.9%氯化鈉溶液浸泡5min,并反復(fù)排氣后放人輸送鞘管，拔除導(dǎo)絲，置入并釋放封堵器，行回拉助推試驗(yàn)確認(rèn)調(diào)整封堵傘位置，確認(rèn)封堵器腰部牢固騎跨在缺損邊緣并且傘面位置合適，經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)無殘余分流及嚴(yán)重影響房室瓣功能，無上、下腔靜脈血流明顯受阻，心電圖監(jiān)測(cè)無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)拆除輸送鋼纜，拔出輸送鞘，對(duì)于頸部的穿刺點(diǎn)部位進(jìn)行壓迫止血一般為10min,根據(jù)需要適當(dāng)?shù)难娱L。在術(shù)后患者服用阿司匹林抗凝3～6個(gè)月[5]。封堵傘的主要臨床適應(yīng)證為直徑<34 mm 的二孔型ASD(左向右分流)，缺損邊緣至冠狀靜脈竇、房室瓣及右上肺靜脈≥4 mm。封堵傘不適合于伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓并已致右向左分流的房間隔缺損患者，或一孔型房間隔缺損及靜脈竇型房間隔缺損。

3.觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間：從頸內(nèi)靜脈穿刺到鞘管拔出時(shí)間。心內(nèi)操作時(shí)間：從可調(diào)節(jié)鞘管進(jìn)入心房時(shí)間到封堵傘釋放時(shí)間。并發(fā)癥：是否發(fā)生殘余分流，心律失常，溶血及心內(nèi)的感染和栓塞情況，封堵器移位、脫落，監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈直徑和股動(dòng)脈直徑等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.在本次研究中所有20例患者在進(jìn)行房間隔封堵術(shù)中均取得成功，同時(shí)沒有出現(xiàn)，血栓，心內(nèi)血液分流，心內(nèi)感染，心律失常等并發(fā)癥。在整個(gè)住院時(shí)間內(nèi)也沒有出現(xiàn)死亡情況，手術(shù)過程中沒有中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)病例，同時(shí)也沒有出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈的損傷，頸部穿刺口愈合良好，無不良情況發(fā)生。其中手術(shù)時(shí)間(27.1±5.8)min，心內(nèi)操作中位數(shù)時(shí)間6.2min，也未出現(xiàn)封堵器移位和脫落的情況。

2.所有患者右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈比較情況 在本次研究中，20例患者右頸內(nèi)靜脈的直徑為(6.71±1.12)mm，右股靜脈的直徑為(5.02±0.59)mm, 右側(cè)的頸內(nèi)靜脈要顯著的大于右股靜脈的直徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

隨著諸多外界因素的影響，近年來先天性心臟病的發(fā)生率在呈現(xiàn)著逐年遞減的趨勢(shì)，但是簡(jiǎn)單先心病并沒有減少。該病的存在會(huì)給患者本身和整個(gè)家庭帶來嚴(yán)重的影響，ASD作為先天性心臟病的重要的畸形類型，一直是心外科醫(yī)生關(guān)注的對(duì)象。目前在治療該疾病上臨床上采用的主要是手術(shù)方法，通過在ASD部位增加封堵器材的方式來治療疾病[6]，經(jīng)皮介入封堵術(shù)存在一下問題，首先該方法是要在X射線輔助下進(jìn)行，在大型的放射儀器輔助下進(jìn)行操作，這樣對(duì)于患者就存在了輻射傷害，同時(shí)對(duì)于患者的年齡層面上也存在著一定的限制[7]。同時(shí)在整個(gè)傳輸體系上出現(xiàn)滯后等缺點(diǎn)。目前部分醫(yī)生建議采用經(jīng)胸部介入的方法，從技術(shù)角度上能夠避免以上方法中輻射的不良影響，同時(shí)在操作視野和傳輸過程中也有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，但是由于該方法的的介入切口較大也是主要的詬病之一[8]。對(duì)于傷口的愈合和感染也需要較長時(shí)間和大量藥物的使用。

本次通過對(duì)超聲下經(jīng)頸內(nèi)靜脈可調(diào)彎鞘微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)果觀察中發(fā)現(xiàn)，血栓，心內(nèi)血液分流，心內(nèi)感染，心率失常，在整個(gè)住院時(shí)間內(nèi)也沒有出現(xiàn)死亡情況，手術(shù)過程中沒有中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)病例，同時(shí)也沒有出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈的損傷，頸部穿刺口愈合良好，無不良情況發(fā)生。其中手術(shù)時(shí)間(27.1±5.8)min，心內(nèi)操作中位數(shù)時(shí)間6.2min，也未出現(xiàn)封堵器移位和脫落的情況，相對(duì)于上述方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。首先該微創(chuàng)術(shù)創(chuàng)傷口非常小，術(shù)后的介入口的處理簡(jiǎn)單安全；其次在整個(gè)手術(shù)過程中使用的是超聲輔助，避免了使用大型放射儀器給患者帶來的輻射傷害，在通過超聲輔助下可以對(duì)整個(gè)心臟的解剖結(jié)果進(jìn)行清晰的顯示，傳輸系統(tǒng)流暢[9]。同時(shí)在介入通道角度來看頸內(nèi)靜脈相對(duì)于其他方法通道的股靜脈的直徑更大，對(duì)于鞘管的選擇優(yōu)勢(shì)更加明顯[10]。在封堵界面上，該方法可以保證鞘管的頭部和ASD面保持垂直，同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)0～180度的調(diào)節(jié)，為大面積封堵器材的使用降低了難度。最后該方法能夠在普通標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室進(jìn)行，操作環(huán)境要求相對(duì)較低，在手術(shù)失敗后可以第一時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)轶w外循環(huán)手術(shù)，轉(zhuǎn)變手術(shù)方式。

綜上所述，作為一種新型的ASD的封堵微創(chuàng)手術(shù)方法，無論是在操作上還是安全性上都具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且由于其低標(biāo)準(zhǔn)的操作環(huán)境在基層醫(yī)療單位也可以進(jìn)行開展和使用，具有較好的醫(yī)療前景。