慢性病健康管理工作探討

許娜

【關(guān)鍵詞】慢性?。唤】倒芾?/p>

【中圖分類號】R193. 3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）15--02

隨著人類社會的發(fā)展，國民生活方式的改變和人口老齡化的加速，慢性病患者數(shù)量快速上升，已成為我國居民的主要健康問題。目前心腦血管疾病已成為我國的首要死亡原因，而慢性病是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險因素。如何才能得到及時、有效的控制？根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦膶嶋H情況，因人、因時從實際出發(fā)，探索出新的慢性病防治健康管理模式，是當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重大課題。

1 背景與現(xiàn)狀

江海街道是無錫梁溪區(qū)下屬的一個街道，共有六個居委，轄區(qū)人口共3.15萬人，其中常住人口2.65萬人。江海街道社區(qū)衛(wèi)生中心于2012年成功創(chuàng)建國家級慢性病綜合防治示范區(qū)，對慢性病患者開展健康管理。高血壓管理共2831例，糖尿病患者938例，其中規(guī)范管理高血壓2168 例，糖尿病690例，規(guī)范管理率分別達(dá)到76.58%和73.56%。近年來，逐步加大慢性病防治力度，在改變生活方式，改善患者的健康功能，降低醫(yī)療費用及減少并發(fā)癥等方面初見成效。但存在的問題也較多，表現(xiàn)在以下幾方面：

1.1 居民的認(rèn)可度不高，依從性不夠

盡管根據(jù)國家醫(yī)改要求，政府對于公共衛(wèi)生服務(wù)已投入較大力度的宣傳（公交車、電視臺、宣傳欄等），但人們對于健康管理的認(rèn)知度仍不高，接受度低，依從性差。并且由于慢性病的健康管理是一個長遠(yuǎn)的過程，管理效果是一個遠(yuǎn)期效應(yīng)，近期內(nèi)看不到成效。人們認(rèn)為慢性病不死人，有癥狀就服用藥物，無癥狀不予理睬，不以為然。大多數(shù)慢性病患者寧可相信“偏方”，“保健品”的宣傳，盲目跟從，也不愿意對生活方式及行為習(xí)慣改變，對于健康理念不愿接受，健康干預(yù)很難實施。

1.2 管理模式欠妥，專業(yè)人員缺乏

既往的管理模式為每居委組建一個團(tuán)隊，人員包括醫(yī)療、護(hù)理、公衛(wèi)及其他人員，每位家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)250戶，其中人均管理慢性病居民大概60人左右。管理多停留在傳統(tǒng)的模式上，沒有針對慢性病的特點做全面的健康管理，缺少有效的干預(yù)措施。同時，家庭醫(yī)生臨床工作量大，缺少與患者溝通及個性化指導(dǎo)的時間，流于形式或根本沒有管理，致使慢性病患者的不到規(guī)范的管理，控制效果不理想。

基層的工作人員因待遇不高，成就感不高和社會地位不高等問題，導(dǎo)致人員構(gòu)成不佳，變動頻繁。加上人員老化，專業(yè)水平較低，特別是全科醫(yī)存在不小的差距，又沒有有利的機(jī)制吸引及留住人才[1]。在崗的醫(yī)生多數(shù)為學(xué)歷偏低，專業(yè)知識不扎實。

1.3 機(jī)制缺陷

重“治”輕“防”的理念，使得健康管理的工作主動性不強(qiáng)，甚至不被認(rèn)可，慢性病的底子摸不清，慢性病健康管理流于形式，健康干預(yù)難以落實。

慢性病患者長期服用的藥物得不到保障。現(xiàn)雖有社保簽約的增補(bǔ)醫(yī)療，但僅針對職工醫(yī)保的人群，不少經(jīng)濟(jì)困難的人群導(dǎo)致用藥不規(guī)范，遵醫(yī)依從性差，控制不理想。社區(qū)有基本藥物，能夠滿足大部分人群的藥品使用，但常出現(xiàn)斷貨現(xiàn)象，用藥的間斷或頻繁換藥，社區(qū)門診處方用量限制及簽約患者的轉(zhuǎn)診（手續(xù)繁瑣）等使得人們對社區(qū)診療的抱怨及不信任。

1.4 健康教育力度不夠 通過宣傳欄墻報、折頁發(fā)放以及就診時的簡單解釋，不足以引起老百姓的關(guān)注，同時健康教育處方和宣傳折頁語言的不通俗，對健康內(nèi)容似懂非懂，對健康生活方式和行為缺乏理性認(rèn)識。現(xiàn)今保健品市場的紊亂，過度的宣傳及夸大產(chǎn)品的效果，老年居民的盲目信任及跟從，認(rèn)為藥物的治療有副作用，寧可花大價錢用在保健品上，而不愿聽從專業(yè)人員的指導(dǎo)、勸解。

1.5 信息系統(tǒng)的不完善 慢性病信息管理平臺不能有效的利用到日常的健康管理中，居民的健康信息資源無法共享，工作人員需面對大量的信息錄入；健康管理平臺的局域性（僅限于社區(qū)醫(yī)院內(nèi)），工作人員下社區(qū)、入戶隨訪等信息的調(diào)取及動態(tài)變化的記錄進(jìn)行手工采集后再錄入管理系統(tǒng)。

2 對策

2.1 強(qiáng)化政府行為。慢性病防控是一項造福于民的系統(tǒng)工程，需要政府的支持和干預(yù)，需要多部門配合，全社會參與[2]。健康管理作為慢性病防控工作中的的重要手段，以政府為主導(dǎo)， 統(tǒng)籌兼顧、標(biāo)本兼治，解決基層實際存在的問題，重視人才建設(shè)及培養(yǎng)。逐步拓展和創(chuàng)新服務(wù)模式，同時醫(yī)保向慢性病患者傾斜，擴(kuò)大報銷范圍，提高限額，延長用藥量，增加醫(yī)保的補(bǔ)償機(jī)制。確保慢性病患者能規(guī)范、合理用藥。

2.2 全面推廣片區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù) 一是片區(qū)設(shè)立專職家庭醫(yī)生，實行分片包干主動升入社區(qū)和家庭。二是慢性病實行簽約服務(wù)，體現(xiàn)出簽約與不簽約的不同。三是提升服務(wù)質(zhì)量，將家庭醫(yī)生服務(wù)落到實處，惠與民，贏得居民的信任，取得良好的效果。四是提高服務(wù)內(nèi)涵，定期隨訪，做到精細(xì)化管理，合理干預(yù)，有效預(yù)防和控制。五是慢性病患者的全程跟蹤，實現(xiàn)對大部分慢性病患者從首診、診斷、治療、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康生活方式和健康檔案管理的全程關(guān)照。

2.3 信息化系統(tǒng)的建設(shè) 慢性病患者在大型醫(yī)院確診后，醫(yī)院根據(jù)患者的病情制定個體化的治療方案；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生通過信息平臺可以查看到大型醫(yī)院對患者的診斷和治療方案，對患者的健康檔案進(jìn)行動態(tài)更新，制定個體化的健康教育，進(jìn)行長期觀察。社區(qū)與醫(yī)院一體化，將預(yù)防融入到整個診療過程，通過信息化平臺，通過醫(yī)聯(lián)體分級診療，實現(xiàn)慢性病的全程管理。提升基層醫(yī)院的服務(wù)能力，讓患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實現(xiàn)小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，解決看病的難、貴、煩的問題?；颊咴诩覍ρ獕?、血糖的監(jiān)測，通過APP系統(tǒng)的健康管理，數(shù)據(jù)可以直接上傳到醫(yī)生端，家庭醫(yī)生根據(jù)實時數(shù)據(jù)分析，給予有針對性的健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，轉(zhuǎn)診等等。通過健康教育平臺，發(fā)送健康教育信息。

2.4 創(chuàng)新健康管理模式 依據(jù)慢性病的患病特點，保健服務(wù)不是以治愈為目的，而是以穩(wěn)定病情，幫助改善健康功能，提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費用為目的。為達(dá)到此目的，必須找到行之有效的健康管理方法：一是患者自我管理 培訓(xùn)志愿者包括鍛煉、營養(yǎng)、情緒管理、與衛(wèi)生人員交流、解決問題和制定行動計劃等，提高慢性病患者的生活質(zhì)量，減少衛(wèi)生服務(wù)利用，使自己能“照顧自己”。二是社區(qū)—志愿者—患者一體化 鼓勵和引導(dǎo)民間愛心力量參與健康促進(jìn)與慢性病防控工作，搭建群眾參與健康教育與促進(jìn)工作的平臺。志愿者們身體力行，帶動家庭成員、同事、朋友、鄰居及其它更多的人學(xué)習(xí)正確的健康知識、理念與技能，改變不健康的生活方式，幫助和指導(dǎo)慢病患者建立健康的生活理念和生活方式，減少慢病危害。三是個體化健康管理 針對不同個體的健康問題及健康危險因素，對服務(wù)對象開展的有針對性、個性化的健康指導(dǎo)和行為干預(yù)活動。

2.5 強(qiáng)化培訓(xùn)，提高技能 一是加強(qiáng)對在崗職工經(jīng)常開展有針對性、實用性強(qiáng)的培訓(xùn)，對醫(yī)學(xué)發(fā)展新理論、新知識、新技能內(nèi)容的學(xué)習(xí)，提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力為重點。二是組織開展理論知識、技能競技比賽。，加強(qiáng)臨床技能、基本公共衛(wèi)生實踐能力。三是鼓勵在崗職工參加相應(yīng)的執(zhí)業(yè)考試。

2.6 普及知識，倡導(dǎo)健康生活

一是從慢性病的概念、發(fā)生、發(fā)展上進(jìn)行宣傳。慢性病管理的金字塔中急癥期和高風(fēng)險患者占20-30%，癥狀平穩(wěn)期占70-80%，依據(jù)慢性病的患病特點，保健服務(wù)不是以治愈為目的，而是以穩(wěn)定病情，幫助改善健康功能。主要在于健康管理，調(diào)動積極性，利用有限的資源達(dá)到最大的效果。二是注重健康教方式方法，使用圖文并茂生動活潑的形式使得患者便于理解，學(xué)得會。使用通俗易懂的語言進(jìn)行溝通，提高患者自我管理意識，積極的參與自我管理活動。三是把慢性病的防治手段交給群眾，不斷改變不良生活方式、養(yǎng)成科學(xué)文明的生活方式，減少慢性病的危害性。

參考文獻(xiàn)

袁紅，向燕萍，張麗華，等.社區(qū)老年人慢性病健康管理模式的探討[就。公告衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，22（1）：127-128.

陶利平，謝莉，劉曉平，等.社區(qū)慢性病管理實踐的文獻(xiàn)綜述[].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，23（7）：427-429.