綜合鼻整形術(shù)中自體耳軟骨對(duì)鼻頭支撐重塑的應(yīng)用研究

葉麗萍 趙天蘭

[摘要]目的：探討綜合鼻整形術(shù)中采用耳軟骨重塑鼻頭支架結(jié)構(gòu)，達(dá)到延長(zhǎng)或抬高鼻頭，獲得鼻外形整體改善的良好美學(xué)效果。方法：對(duì)筆者醫(yī)院2015年6月-2017年6月收治的635例要求行鼻綜合整形的就醫(yī)者為研究對(duì)象，采取自體單側(cè)耳軟骨，根據(jù)鼻部具體矯治所需進(jìn)行雕刻塑形后，進(jìn)行鼻頭支架結(jié)構(gòu)的重塑；同時(shí)，結(jié)合柳葉形假體對(duì)鼻部實(shí)施隆鼻術(shù)，綜合手段整體塑造美學(xué)形態(tài)良好的鼻部外觀。結(jié)果：本組635例就醫(yī)者，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，總體滿意度較高，鼻外形美觀自然。術(shù)后并發(fā)感染1例，鼻部明顯歪斜1例及鼻尖過長(zhǎng)2例，處理后獲良好效果。供區(qū)愈合良好，耳廓外形無明顯改變。結(jié)論：采用自體耳軟骨對(duì)于有缺陷的鼻頭部支架結(jié)構(gòu)進(jìn)行重塑，可達(dá)到最符合美學(xué)解剖特點(diǎn)的缺陷矯治效果，基于此基礎(chǔ)同時(shí)行鼻假體隆鼻，最終獲得了相對(duì)完美的全鼻美學(xué)形態(tài)。

[關(guān)鍵詞]綜合鼻整形；自體耳軟骨；鼻頭；重塑；假體隆鼻術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）07-0001-03

Abstract： Objective To discuss and summarize the good aesthetic effect of remodeling the nasal tip with autogenous ear cartilage in synthetic rhinoplasty. Methods 635 patients who required comprehensive rhinoplasty in our hospital form June 2015 to June 2017 were selected as research subjects. The patients were treated with synthetic rhinoplasty. The fist，they were remodeled the nasal tip by unilateral autogenous ear cartilage implantation. Meanwhile， prosthesis augmentation rhinoplasty were accepted. And then， they were adjusted the nosewings. Results All 635 patients were followed up for 3 months to 2 years， most of all cases were satisfied with the cosmetic effect， the nose looks beautiful and natural. One patient was occurred postoperative infection after 2 months， One patients nose was obviously skewed and two cases with nasal tip too long were all adjusted and corrected for 6 months after the surgery， and finally achieved good results. The area healed were well and the auricle shapes were not changed significantly. Conclusion It can achieve good correction effects of the most suitable for the aesthetic anatomical features using autogenous ear cartilage to reshape the framework of defective nose， and combined with the nasal prosthesis rhinoplasty， eventually obtaining relatively perfect aesthetic nose.

Key words： synthetic rhinoplasty； autogenous ear cartilage； nasal tip； remodeling； augmentation rhinoplasty

鼻居于面部正中，不僅是呼吸系統(tǒng)中人體與外部空氣交換的重要器官，而且無論在中國(guó)的面相學(xué)里還是西方醫(yī)學(xué)面部解剖構(gòu)造中，都是面部美學(xué)最關(guān)鍵的組成部分，其外部形態(tài)對(duì)于面貌美觀起著至關(guān)重要的作用，所以自整形美容手術(shù)興起之初，鼻整形就成為美容就醫(yī)者最主要的求治需求之一[1-2]。臨床上除了常見的基于鼻根部低平采用的L形或柳葉形假體隆鼻術(shù)外，隨著醫(yī)患雙方對(duì)于美學(xué)效果要求的日臻完美，鼻尖低、鼻小柱短小、鼻翼塌陷、寬大或左右不對(duì)稱、鼻孔外露（朝天鼻）等，越來越受到就醫(yī)者的重視。既往采用的單純隆鼻術(shù)不能達(dá)到理想的矯治效果[3]，為了達(dá)到效果良好的矯治效果，采用綜合鼻整形術(shù)成為對(duì)這類就醫(yī)者最重要的矯治手段。對(duì)筆者醫(yī)院2015年6月-2017年6月收治的635例要求行鼻綜合整形術(shù)的就醫(yī)者，采用假體隆鼻+自體耳軟骨鼻部支架重構(gòu)+鼻翼調(diào)整的手段進(jìn)行矯治，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇筆者醫(yī)院2015年6月-2017年6月收治的635例行鼻綜合整形術(shù)的就醫(yī)者為研究對(duì)象，存在如鼻背低平、鼻頭塌陷、鼻翼兩側(cè)不對(duì)稱、鼻孔外露、鼻頭肥大、鼻小柱過短等癥狀，所有就醫(yī)者術(shù)中都采用單側(cè)耳軟骨修整鼻頭。其中，男39例，女596例；年齡18～52歲；初次手術(shù)者496例，二次手術(shù)者139例，二次手術(shù)者主要為原先曾行單純假體隆鼻手術(shù)，保留鼻中隔軟骨未行綜合鼻整形手術(shù)者。手術(shù)主要采取柳葉形假體隆鼻+單側(cè)耳軟骨+鼻頭調(diào)整，其中195例輔以寬鼻縮窄術(shù)，286例輔以鼻翼縮小手術(shù)，同時(shí)行寬鼻縮窄手術(shù)+鼻翼縮小手術(shù)者108例。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前照相，雙側(cè)鼻孔備皮，標(biāo)記鼻部及鼻小柱歪斜方向，標(biāo)記兩側(cè)鼻孔不對(duì)稱情況，包括鼻翼緣兩側(cè)凹陷（軟三角區(qū)域的凹陷），鼻翼外側(cè)腳的高低內(nèi)收幅度，鼻基底兩側(cè)高低程度，鼻小柱內(nèi)收程度，鼻骨是否有寬大及兩側(cè)寬大程度，是否有局部凸起等。

2.2 麻醉：手術(shù)一般選擇局部麻醉，2%利多卡因15ml+0.75%羅哌卡因5ml，局部浸潤(rùn)麻醉。

2.3 耳軟骨的切取與雕塑：根據(jù)就醫(yī)者平時(shí)的外貌展示習(xí)慣，選擇暴露相對(duì)較少的一側(cè)耳朵，設(shè)計(jì)耳后隱蔽部位切口，順耳后皺褶切開皮膚皮下至軟骨膜淺層，用剪刀把皮膚及皮下組織從耳甲腔后方分離下來后，用30號(hào)針頭標(biāo)記采集軟骨量，耳甲緣向下到耳屏切脊和向上在對(duì)耳輪根部保留至少3～5mm耳甲腔軟骨，15號(hào)圓刀片切開軟骨后，用剝離子分離耳甲腔及耳甲艇軟骨，6-0尼龍線褥式縫合皮膚，棉花球打包固定。根據(jù)鼻頭塑形所需量和形態(tài)雕塑修剪切取下來的耳軟骨，塑形妥當(dāng)后備用。

2.4 綜合鼻整形術(shù)：沿鼻小柱中下1/3處設(shè)計(jì)“W”形切口，雙鼻翼軟骨尾側(cè)緣及鼻小柱聯(lián)合切口切開，銳性分離，充分暴露鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，沿內(nèi)側(cè)腳向上分離，自鼻翼穹窿部軟骨表面向外上分離出外側(cè)腳，沿側(cè)鼻軟骨向上分離至鼻骨處，剪刀剪開鼻骨膜，沿骨膜下分離至鼻根部平于重瞼線連線處。然后上提雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部中央分離暴露鼻中隔軟骨頂端，骨膜下鈍性分離出鼻中隔軟骨，充分松解鼻前棘至鼻小柱基底；修剪3塊長(zhǎng)條形耳軟骨備用，大小為20mm×（5～6）mm，兩塊修剪后的耳軟骨放置于原鼻中隔軟骨頂端前緣并縫合固定，另一塊修剪后的耳軟骨縫合固定于鼻小柱基底部，將3塊軟骨以三角支架形態(tài)固定，相對(duì)延長(zhǎng)抬高鼻尖，再將雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部上提前移固定在前移耳軟骨上端縫合固定，剩余耳軟骨修剪后置于鼻翼軟骨穹窿部縫合固定。依據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)所需雕刻柳葉形鼻假體至形態(tài)滿意，放置浸泡于抗生素溶液中，負(fù)壓抽吸。將鼻假體置入剝離好的腔隙，鼻假體與鼻中隔軟骨、兩側(cè)鼻翼軟骨縫合固定4針，復(fù)位皮膚，檢查外觀形態(tài)滿意后，縫合切口，術(shù)畢。免縫膠布固定鼻背，熱塑板膠布外固定鼻部。

3 結(jié)果

本組635例就醫(yī)者經(jīng)鼻綜合整形術(shù)后，鼻形改善效果明顯，特別表現(xiàn)在鼻部長(zhǎng)度相對(duì)延長(zhǎng)，鼻孔輕度外露問題得以有效解決。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，總體滿意度較高。術(shù)后少見部分并發(fā)癥，并發(fā)癥以腫脹和局部瘀青等為主，其中感染1例，發(fā)生于術(shù)后2個(gè)月，經(jīng)積極抗炎及局部創(chuàng)面處理后痊愈；鼻部明顯歪斜1例，術(shù)后半年手術(shù)調(diào)整后痊愈；鼻尖過長(zhǎng)2例，半年后手術(shù)調(diào)整后獲得良好效果。供區(qū)愈合良好，耳廓外形無明顯改變。典型病例見圖1～2。

4 討論

鼻為“面中之王”，鼻部美觀在面貌美中起著舉足輕重的作用，其重要程度甚至被社會(huì)上炒作為影響運(yùn)氣的重要因素。隨著人們對(duì)于顏值的日趨重視，要求鼻整形的就醫(yī)者越來越多，而且對(duì)于整形效果的要求也日益嚴(yán)苛，綜合鼻整形術(shù)成為首選。除了傳統(tǒng)的鼻根部整形，鼻頭的形態(tài)美觀受到更廣泛的關(guān)注。鼻頭部由鼻翼、鼻小柱、鼻尖區(qū)三部分組成。鼻尖區(qū)一般以兩側(cè)鼻尖的連線為界分為上下兩個(gè)小葉，上小葉上接鼻背，下小葉下接鼻小柱，兩側(cè)與鼻翼相連。鼻頭部外觀形態(tài)依賴于內(nèi)部鼻翼軟骨和鼻小柱的支撐，它們構(gòu)成鼻頭的基礎(chǔ)框架結(jié)構(gòu)，鼻翼軟骨的中間腳轉(zhuǎn)折處形成鼻尖；而鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)角起始點(diǎn)在鼻尖-鼻小柱轉(zhuǎn)折處，繼續(xù)向下、外、后延伸；鼻翼軟骨的外側(cè)腳則自鼻尖處向上、向外分開，與鼻背交界處最為薄弱，僅有幾條薄韌帶相連[4]。所以，鼻頭部的支架結(jié)構(gòu)的比例和形態(tài)是否符合美學(xué)特點(diǎn)以及穩(wěn)固性很大程度決定了鼻頭是否美觀，而其又是由鼻翼軟骨的內(nèi)在聯(lián)系情況決定的。因而對(duì)于鼻頭整形中支架結(jié)構(gòu)的重構(gòu)效果，決定了鼻頭整形的術(shù)后美觀程度。鼻翼常見畸形有鼻翼退縮、鼻翼緣塌陷、外側(cè)腳凹陷、夾捏畸形等[5]，鼻小柱常見畸形有小柱短小，鼻尖區(qū)缺陷常常表現(xiàn)為組織太厚或太薄。對(duì)鼻頭的美學(xué)修復(fù)著重就在這幾個(gè)方面有針對(duì)性地進(jìn)行整體完善。

單純鼻背隆鼻多采用硅膠假體或膨體聚四氟乙烯（ePTFE），同時(shí)需要鼻頭部整形時(shí)，多采用聯(lián)合自體軟骨重構(gòu)鼻頭組織架構(gòu)，綜合方法可明顯修飾鼻部輪廓，使鼻的形態(tài)較為逼真[6-8]。但在具體塑造過程中，鼻頭形態(tài)的調(diào)整完善牽扯諸多因素，尤其是內(nèi)部支架結(jié)構(gòu)，直接關(guān)乎最終形態(tài)是否完美，根據(jù)筆者多年的經(jīng)驗(yàn)，在重塑過程中務(wù)必結(jié)合就醫(yī)者的實(shí)際情況，綜合全面部特征，針對(duì)性、個(gè)性化塑形，百人百態(tài)，不可一個(gè)模式、一種術(shù)式進(jìn)行，個(gè)性化的審美設(shè)計(jì)是達(dá)到良好自然的鼻整形效果的基本條件。

鼻尖圓鈍低平的主要原因是鼻翼軟骨穹窿部低平，也即穹窿軟骨發(fā)育不良或軟骨量不足[9]。若遇寬大鼻翼，可采用鼻翼分解游離收攏的方式加以調(diào)整，而骨量不足則需要填充修復(fù)。臨床常見的有假體或自體軟骨，但硅膠或膨體等人工材料充填鼻尖不能與周圍組織完全融合而塑形不理想，有時(shí)候還會(huì)出現(xiàn)假體外露、鸚鵡嘴畸形、鼻尖處破潰等嚴(yán)重并發(fā)癥。常用的自體軟骨作為鼻頭支架重構(gòu)的有自體肋軟骨、自體耳軟骨或鼻中隔軟骨等，因移植后無排異反應(yīng)，軟骨易成活且與周圍組織相融愈合良好、不易移位、易于雕刻成形，目前成為鼻頭內(nèi)部架構(gòu)重塑的首選。但因本組就醫(yī)者本就存在鼻中隔軟骨不足的缺陷，另外自體肋軟骨取骨相對(duì)創(chuàng)傷較大，許多就醫(yī)者不愿意接受，故筆者選擇自體耳軟骨，且只選擇就醫(yī)者暴露相對(duì)較少的一側(cè)耳作為供體對(duì)象，從各個(gè)方面滿足了美容修復(fù)方案選擇中創(chuàng)傷最少、效果最優(yōu)的原則。另外，自體耳軟骨與鼻部軟骨性能極其接近，雕刻塑形后非常符合鼻尖穹窿部軟骨的自然形態(tài)[10-12]，供區(qū)切口部位隱匿，不易遺留可見瘢痕，恢復(fù)后對(duì)耳功能無影響。目前，大多數(shù)中、西方學(xué)者也認(rèn)為自體材料（主要是自體軟骨）在鼻整形術(shù)中是唯一安全和可靠的材料[13-15]，能有效改善缺陷并最大可能減少并發(fā)癥，符合整形外科“以相同的組織修復(fù)組織缺損”的原則。

總之，單側(cè)耳軟骨在鼻整形手術(shù)鼻頭支撐中的應(yīng)用效果確切，鼻部可相對(duì)延長(zhǎng)，術(shù)后外觀形態(tài)滿意良好，同時(shí)有效解決了鼻孔輕度外露問題，對(duì)于中重度的鼻孔外露問題建議配合鼻中隔軟骨及肋軟骨延長(zhǎng)改善。

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[收稿日期]2018-04-28 [修回日期]2018-06-25

編輯/朱婉蓉