保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)效果分析

彭俊佳 王吉祥

隨著臨床經(jīng)驗不斷的豐富和外科技術(shù)的日趨完善，傳統(tǒng)二尖瓣手術(shù)越來越多的被人們認識到其不足之處，許多國內(nèi)外研究顯示保留全部或部分瓣下結(jié)構(gòu)的更能夠維持和改善心功能[1-3]。筆者收集35例采用保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)患者(其中我院在2016年6月至2017年6月開展10例，另外25例為上海遠大心胸醫(yī)院在2014年12月至2015年12月期間開展)，通過相關(guān)指標進行該手術(shù)效果分析，報道如下：

資料與方法

1.一般資料 選取我院2016年6月至2017年6月年10例，以及上海遠大心胸醫(yī)院2014年1月至2015年12月，保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換手術(shù)的25例患者，其中男性19例，女性16例，年齡38～72歲，平均年齡(45±10.2)歲，患者均有不同程度的活動后胸悶氣促癥狀，伴有或不伴有雙下肢水腫等情況，心臟查體可于心尖部聞及舒張期雜音，術(shù)前心臟超聲確診為二尖瓣狹窄，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDD): 45～70 mm，平均(55.2±12.4)mm，左心室射血分數(shù)(LVEF)：44%～60%，平均(50.5±2.6)%，均不同程度的伴三尖瓣關(guān)閉不全。以上患者合并高血壓12例，合并糖尿病3例，合并心房顫動患者31例。根據(jù)術(shù)前同患者及家屬溝通后，采取自愿的形式換進口機械瓣17例，進口生物瓣8例(年齡>60歲的患者告知生物瓣利弊后由家屬自行決定)，國產(chǎn)機械瓣10例，無國產(chǎn)生物瓣。

2. 手術(shù)方法 手術(shù)均采用靜脈吸入復合麻醉，胸骨正中切口，中低溫體外循環(huán)下建立體外循環(huán)，經(jīng)右心房-房間隔入路，術(shù)中探查左心房血栓及二尖瓣、三尖瓣病變情況后再次確定手術(shù)方式，沿瓣環(huán)切開前葉至左右交界，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，完整保留前瓣腱索及其乳頭肌，腱索瓣膜端可保留少許瓣葉組織，可剪去周圍細小腱索，若后瓣瓣葉存在鈣化或增厚也可根據(jù)情況裁剪些許(圖1)。將前瓣腱索分別重建前后瓣左右交界瓣環(huán)處，縫合人工瓣(圖2)，重點注意交界處重建的腱索也一同縫合于人工瓣環(huán)上。

圖1 切除前瓣同時完整保留其腱索；圖2 于前后 瓣膜交界處重建前瓣膜腱索

3. 觀察指標 近期指標主要為術(shù)后ICU停留時間及術(shù)后血管活性藥的停藥時間，以及術(shù)前及術(shù)后7天心臟彩超關(guān)于LVEDD、LVEF的結(jié)構(gòu)，用以評估早期左心室功能恢復情況，遠期指標因時間限制，筆者只是追蹤了上海遠大心胸醫(yī)院25例術(shù)后6個月的LVEDD及LVEF指標，以此了解該術(shù)式對遠期心功能的影響。

結(jié) 果

1. 一般指標及術(shù)后并發(fā)癥 35例患者未出現(xiàn)死亡，無左心室破裂及左心室壁血腫，出現(xiàn)1例術(shù)后肺部感染，經(jīng)過治療后恢復，術(shù)后ICU停留時間1～2.5 d,平均(1.5±0.4)d,術(shù)后血管活性藥物停藥時間2～4.2d,平均(2.5±0.6)d。

2.心功能指標 術(shù)后LVEDD及LVEF與術(shù)前指標對比明顯存在改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。

表1 35例置換手術(shù)前后心功能指標

3.遠期結(jié)果 35例患者追蹤隨訪2個月～2.5年，無遠期死亡患者，存在1例因口服華法林過量而導致部分皮膚出現(xiàn)出血點的患者，調(diào)整用藥后出血點消失，其他患者無抗凝相關(guān)并發(fā)癥。因我院部分患者出院時間較短，故本次只追蹤了上海遠大心胸醫(yī)院25例患者術(shù)后6個月的心功能相關(guān)指標：LVEF：52%～70%,平均(65.3±2.4)%；LVEDD：42～48 mm,平均(44.3±6.4)mm。NYHA心功能評級I級19例，II級6例。

討 論

作為解決風濕二尖瓣狹窄的常規(guī)手術(shù)，傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)需要切除全部的瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，此舉破壞了腱索及乳頭肌功能,不僅影響左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)，導致左心室收縮功能減低，而且可能增加左心室破裂的風險。隨著醫(yī)療技術(shù)及新概念的提出，越來越多的學者對心臟病理結(jié)構(gòu)和術(shù)中處理加深了理解，意識到保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)對左心室舒張期及收縮期的幾何形態(tài)及左心室舒張功能有重要影響[4-5],甚至有學者認識到其對降低冠心病及心肌梗死的病死率也存在一定影響[6]。

根據(jù)以上研究數(shù)據(jù)，筆者認為保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點：①通過對術(shù)后第7天復查LVEDD指標的分析，表明該手術(shù)因最大限度保留了瓣下結(jié)構(gòu)的功能，所以避免了左心室在舒張期的過度舒張，從而更有利于左心室功能的恢復。保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換手術(shù)優(yōu)勢也重點在老年患者及巨大的左心室及心功能不全患者[7-8]。以上優(yōu)勢除了體現(xiàn)在術(shù)后心臟彩超的指標上，也反應在了術(shù)后血管活性藥物的停藥時間上，35例患者術(shù)后均能較早的停用血管活性藥物，表明該類患者術(shù)后心功能恢復較快。②研究表明，二尖瓣狹窄為主的風濕性心臟病，術(shù)中未保留二尖瓣(特別是對于小左心室的患者)是出現(xiàn)左心室破裂的高危因素[8]，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)可避免左心室后壁縱行支持結(jié)構(gòu)的破壞，能降低左心室后壁破裂的手術(shù)風險發(fā)生。③因我院開展此類手術(shù)時間較晚，部分患者無術(shù)后6個月或1年的相關(guān)數(shù)據(jù)，所以筆者將在上海遠大心胸醫(yī)院開展的25例患者作為遠期指標追蹤的對象進行分析。通過對25例患者術(shù)后6個月心功能評級及彩超相關(guān)指標的研究，說明患者在遠期，并未出現(xiàn)因腱索缺失而導致的左心室擴大及收縮能力減低的情況，進一步說明保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)在遠期效果上，也能很好的維持左心室結(jié)構(gòu)，維護心臟功能。

綜上所述，保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換手術(shù)是一種安全的、可行的、有效的手術(shù)方式，在解決二尖瓣狹窄的情況下能較好的維護左心室功能，有利于術(shù)后心功能的恢復及預防術(shù)后遠期左心室?guī)缀螜C構(gòu)的改變。