李冬梅,李龍?jiān)疲购陚ィw國(guó)慶，李 凱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130033)

支氣管鏡檢查已成為診斷和治療肺部疾患的重要手段，目前多采用表面麻醉的方式減少窺鏡置入對(duì)患者造成的不適感，患者仍然會(huì)出現(xiàn)精神緊張和各種不良反應(yīng)，直接影響了疾病的診斷和治療。在支氣管鏡操作前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物保持中度或深度鎮(zhèn)靜可以減少患者的不適和不良反應(yīng)，提高患者的配合程度[1,2]。既往已有高劑量和低劑量咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼用于支氣管鏡檢查的報(bào)道[3-6]，但其較高劑量和較低劑量對(duì)支氣管鏡檢查未做深入研究。該研究旨在探討表面麻醉的基礎(chǔ)上，不同劑量的咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼在無痛支氣管鏡檢查時(shí)的麻醉效果和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。選取2016年9月至2017年2月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心行支氣管鏡檢查的患者100例,ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，年齡45-75歲，身高155-185 cm，體重45-85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能不全，凝血功能障礙，麻醉藥物過敏史，長(zhǎng)期使用阿片類藥物，入室后平靜狀態(tài)下脈搏血氧飽和度(SpO2)低于90%。采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將入選患者分為HM組和LM組，每組50例。

1.2方法所有患者術(shù)前禁飲、禁食8 h，均未用術(shù)前藥物?；颊呷胧液箝_放外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度。囑患者坐位，深呼吸，吸氣時(shí)用2%利多卡因(規(guī)格：5 ml;0.1 g,國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668，遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))噴霧器對(duì)雙側(cè)鼻孔和咽喉部進(jìn)行表面麻醉。然后，囑患者仰臥位，頭后仰，進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺，回吸有氣泡后注入2%利多卡因5 ml,囑患者輕咳使麻藥擴(kuò)散。HM組檢查前3 min緩慢靜注咪達(dá)唑侖(規(guī)格：2 ml;10 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.1 mg/kg和芬太尼(規(guī)格：2 ml;0.1 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))1 μg/kg；LM組檢查前3 min緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.07 mg/kg和芬太尼1 μg/kg。等待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)，經(jīng)鼻接受電子支氣管鏡檢查。檢查中出現(xiàn)明顯體動(dòng)反應(yīng)或嗆咳時(shí)，則靜注丙泊酚(規(guī)格：20 ml;0.2 g,國(guó)藥準(zhǔn)字J20160338，費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))20-30 mg，氣管鏡操作結(jié)束后以1/10咪達(dá)唑侖的劑量靜脈給予氟馬西尼(規(guī)格：10 ml;1.0 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字H20056594,海南靈康制藥有限公司生產(chǎn))催醒，即1 mg咪達(dá)唑侖對(duì)應(yīng)0.1 mg氟馬西尼?；颊咔逍押罅糁糜^察20 min無不良反應(yīng)后返回病房。為避免對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生誤差，對(duì)這100例患者進(jìn)行操作的人為同一位內(nèi)鏡醫(yī)師和同一位麻醉醫(yī)師。

1.3觀察指標(biāo)記錄HM、LM兩組在T1(入室安靜，即給藥前)、T2(給藥后3 min,即進(jìn)境前)、T3(進(jìn)鏡時(shí))、T4(進(jìn)鏡后5 min)、T5(取病理時(shí))、T6(檢查結(jié)束后2 min)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度的改變，評(píng)估麻醉效果及惡心、嗆咳、體動(dòng)、呼吸抑制、氣道痙攣、咽部不適、不良回憶等不良反應(yīng)，隨后進(jìn)行檢查后評(píng)價(jià)是否愿意再次接受檢查。麻醉效果評(píng)價(jià)判定[7]：優(yōu)，聲門開放良好，鏡體進(jìn)入無嗆咳或偶咳；良，聲門開放良好，插鏡尚順利，患者輕度陣咳3-5次；可，聲門開放不良或惡心反射，插鏡不夠順利，患者明顯陣咳>7-8次，患者不安靜，但無明顯紫紺及憋氣；差，聲門不易開放或惡心，插鏡不夠順利，患者劇烈陣咳，躁動(dòng)不安，出現(xiàn)紫紺及憋氣。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。呼吸抑制的判定：檢查過程中SpO2低于85%持續(xù)30 s以上。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較參加此項(xiàng)研究項(xiàng)目的100例患者中，HM組中有2例由于嚴(yán)重的心功能不全而被排除，有2例由于入室后血氧飽和度低于90%而被排除；LM組中有1例由于有嚴(yán)重的腦功能不全而被排除，有1例由于嚴(yán)重的心功能不全而被排除。兩組患者在性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2兩組患者麻醉效果比較兩組麻醉效果優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(80.43% vs 75.00%,P>0.05)(表2)。檢查過程中追加丙泊酚的發(fā)生率，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.04% vs 20.83%,P>0.05)。

2.3兩組患者生理學(xué)參數(shù)比較與T1比較，兩組T2、T3、T4、T5、T6的MAP差異均有顯著意義(P<0.05，P<0.01)。與T1比較，HM組T2的HR明顯下降，差異有顯著意義(P<0.01)，LM組T2的HR明顯減慢，T3明顯增快，差異有顯著意義(P<0.05，P<0.01)。與T1比較，HM組T4時(shí)SpO2明顯下降，差異有顯著意義(P<0.01)。與LM組比較，HM組T4時(shí)SpO2降低明顯，差異有顯著意義(P<0.05)(表3)。

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較HM組在檢查過程中，呼吸抑制發(fā)生率明顯大于LM組，差異有顯著意義(23.91% vs 6.25%,P<0.05)。兩組在惡心、嗆咳、體動(dòng)、氣道痙攣、咽部不適、不良回憶、不愿再次接受檢查等不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無顯著意義(P>0.05)(表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組麻醉效果比較(例(率))

表3 兩組患者生理參數(shù)變化的比較

注：與T1相比，*P<0.05，**P<0.01；與LM組相比 ，ΔP<0.05

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較(例(率))

注：與LM組相比，*P<0.05

3 討論

支氣管鏡檢查時(shí)國(guó)內(nèi)多采用利多卡因表面麻醉減少患者的不適感，但是患者仍存在恐懼感和劇烈嗆咳、氣道痙攣、低氧血癥等不良反應(yīng)，影響疾病的診斷和治療。咪達(dá)唑侖作為苯二氮卓類藥物，有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛作用，靜脈注射(0.03-0.1)mg/kg即可引起清醒鎮(zhèn)靜且順行性遺忘作用。丙泊酚和咪達(dá)唑侖是臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物。咪達(dá)唑侖有呼吸抑制小，循環(huán)抑制輕，且可用氟馬西尼拮抗，一旦病人突然發(fā)生大出血或出現(xiàn)異常情況可及時(shí)將患者喚醒，而丙泊酚沒有這些優(yōu)勢(shì)，因此咪達(dá)唑侖比丙泊酚更適合用于支氣管鏡麻醉。研究表明，苯二氮卓類藥物聯(lián)合阿片類藥物比單獨(dú)使用苯二氮卓類藥物更能減少咳嗽反應(yīng)、提高舒適度和耐受性(P<0.01)[8]。與舒芬太尼相比，芬太尼由于起效更迅速，維持時(shí)間更短，價(jià)位低，是支氣管鏡麻醉最常使用的阿片類藥物。國(guó)外較多研究表明，較高劑量的咪達(dá)唑侖[>0.03 mg/kg，(2-2.5) mg]比較低劑量咪達(dá)唑侖[0.01-0.02 mg/kg,(1-1.5) mg]麻醉效果更好，但是有呼吸抑制等不良反應(yīng)[3]。仍有研究表明，0.07 mg/kg咪達(dá)唑侖比0.035 mg/kg的咪達(dá)唑侖增加了患者的耐受能力(P<0.01)，但是出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率高(P<0.01)[4]。由于較高劑量組比較低劑量組麻醉效果好，但是出現(xiàn)了呼吸抑制的不良反應(yīng)，因此用于支氣管鏡的咪達(dá)唑侖的劑量上存在爭(zhēng)議。研究表明，高劑量的咪達(dá)唑侖組0.13-0.24 mg/kg并沒有比低劑量組(<0.1 mg/kg)有明顯的優(yōu)勢(shì)[5,6]，這一結(jié)果與該研究的結(jié)果趨勢(shì)一致。而選擇咪達(dá)唑侖的劑量為0.07 mg/kg和0.1 mg/kg的原因是中國(guó)人對(duì)咪達(dá)唑侖相對(duì)比較敏感。

該研究中結(jié)果表明，HM組和LM組麻醉效果上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是表面麻醉對(duì)支氣管鏡麻醉效果起了重要的作用。兩組間平均動(dòng)脈壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組T2、T3、T4、T5、T6與T1相比均有降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但未發(fā)生需要進(jìn)行處理的血壓波動(dòng)。兩組間HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HM組T2與T1相比，HR有所下降，LM組HR與T1相比，T2有所下降，T3有所上升，但未發(fā)生需要進(jìn)行處理的血壓波動(dòng)。

與LM組相比，HM組對(duì)呼吸抑制明顯，與T1相比，T4時(shí)SpO2有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在該研究中，HM組T4出現(xiàn)了呼吸抑制，而T2未出現(xiàn)的原因可能是麻醉醫(yī)師在給藥后進(jìn)鏡前輔助內(nèi)鏡醫(yī)師托下頜以方便進(jìn)鏡，從而避免了低氧血癥的發(fā)生。而T4最容易發(fā)生呼吸抑制的可能的原因如下：(1)在T4前可能已經(jīng)發(fā)生嗆咳，導(dǎo)致氣道痙攣；(2)鏡子進(jìn)入氣道后，氣道管腔緊縮導(dǎo)致了低氧血癥的發(fā)生；(3)T4時(shí)鏡子已進(jìn)入氣道，麻醉醫(yī)師不需輔助內(nèi)鏡醫(yī)師托起下頜。兩組呼吸抑制發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在檢查過程中均出現(xiàn)了一定例數(shù)的呼吸抑制，麻醉醫(yī)師要注意氣道的管理，必要時(shí)要托下頜輔助呼吸。

兩組均出現(xiàn)了一定例數(shù)的咽部不適，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能的原因?yàn)楸砻媛樽礞?zhèn)痛不完善。兩組均出現(xiàn)了一定例數(shù)的嗆咳和體動(dòng)，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能的原因?yàn)椋?1)檢查者操作時(shí)對(duì)支氣管黏膜的刺激；(2)鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛不足。接受檢查的94例患者均未出現(xiàn)惡心、不良回憶，均愿意再次接受檢查。

綜上所述，利多卡因噴霧和環(huán)甲膜穿刺的基礎(chǔ)上，靜脈注射0.07 mg/kg的咪達(dá)唑侖聯(lián)合1 μg/kg芬太尼麻醉效果好、呼吸抑制小，咪達(dá)唑侖高于這個(gè)劑量只能增加不良反應(yīng)，是更為安全有效的方法。