1例PCI術(shù)后鹽酸替羅非班誘導(dǎo)的極重度血小板減少的護(hù)理

胡雪瑞 戢艷瓊

摘 要：目的 探討冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者鹽酸替羅非班誘發(fā)的極重度血小板減少癥的臨床特點(diǎn)及護(hù)理情況，為替羅非班誘導(dǎo)的血小板減少癥患者護(hù)理提供臨床參考。方法 2017年11月我院收治1例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，PCI術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班致極重度GIT的臨床資料及護(hù)理情況進(jìn)行報(bào)告。結(jié)果 患者PCI術(shù)前血小板計(jì)數(shù)正常，術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班6 h后出現(xiàn)全身多處瘀斑，血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重下降至0×109/L，立即停用替羅非班、阿司匹林、氯吡咯雷，并輸注血小板、冷凍血漿及使用糖皮質(zhì)激素治療，做好防出血護(hù)理、用藥護(hù)理、生活護(hù)理、心理干預(yù)，血小板計(jì)數(shù)逐漸升高，約84 h恢復(fù)正常。結(jié)論 PCI患者應(yīng)用鹽酸替羅非班有誘導(dǎo)的GIT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，積極監(jiān)測(cè)患者血小板變化，加強(qiáng)防出血護(hù)理及心理干預(yù)，能促進(jìn)病情恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：鹽酸替羅非班；血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；血小板減少癥

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.058

文章編號(hào)：1006-1959（2018）14-0183-03

Abstract：Objective To explore the clinical characteristics and nursing of tirofiban hydrochloride induced thrombocytopenia in patients after coronary intervention，and to provide clinical reference for the nursing of tirofiban hydrochloride induced thrombocytopenia.Methods 1 patient with acute coronary syndrome were treated in our hospital in November 2017.The clinical data and nursing care of patients with severe GIT after tirofiban hydrochloride after PCI were reported.Results The platelet count was normal before PCI.After 6 h of administration of tirofiban hydrochloride，there were many ecchymosis in the whole body.The platelet count decreased to 0×109/L.Immediately discontinue tirofiban，aspirin，clopidogrel，and infusion of platelets，frozen plasma and treatment with glucocorticoids，anti-bleeding care，medication care，life care，psychological intervention，platelet count gradually increased，about 84 h returned to normal.Conclusion PCI patients with tirofiban hydrochloride induced risk of GIT，actively monitor patients with platelet changes，strengthen anti-bleeding care and psychological intervention，can promote the recovery of the disease.

Key words：Tirofiban hydrochloride；Platelet glycoprotein GPⅡb/Ⅲa receptor antagonist；Thrombocytopenia

1 臨床資料

患者李某，男，62歲，“胸痛2年，再發(fā)1周”于2017年11月5日入院。既往有高血壓病史，平時(shí)血壓控制可；有長期大量吸煙史，戒煙1年。患者兩年前開始出現(xiàn)勞力性心絞痛，于一年前曾因急性胸痛診斷急性下壁、后壁心肌梗死，行急診PCI術(shù)，右冠植入3枚支架，術(shù)后規(guī)律服用拜阿司匹林片、波立維、立普妥、倍他樂克緩釋片、纈沙坦膠囊等藥物治療，平時(shí)偶有胸部不適，近一周多次出現(xiàn)胸痛發(fā)作就診。入院查體未見明顯異常，查血常規(guī)正常，其中血小板262×109/L，查肌鈣蛋白、心肌酶、肝功能、腎功能、糖化血紅蛋白正常，心臟彩超提示：左心擴(kuò)大（左房36 mm，左室53 mm），室間隔增厚（12 mm），左室后壁及下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室舒張功能減退，EF：58%；胸部CT未見明顯異常。冠脈造影：右冠中段及遠(yuǎn)段原支架通暢，支架遠(yuǎn)端60%～70%狹窄；左主干無狹窄，前降支近段50%～60%節(jié)段狹窄，近段于第一對(duì)角支發(fā)生前后40%～50%狹窄；回旋支近端局限狹窄50%～60%，中遠(yuǎn)段節(jié)段狹窄80%～90%，于回旋支中遠(yuǎn)段植入一枚美敦力Endeavor支架（3.0×24 mm），支架貼壁良好，遠(yuǎn)端血流TIMI 2級(jí)，給予鹽酸替羅非班[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165；執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：YBH121320041165，規(guī)格：5 mg/100 ml]0.6 mg靜脈內(nèi)緩慢注射，術(shù)后繼續(xù)予以鹽酸替羅非班靜脈泵入，泵速6 ml/h。術(shù)后30 min左右患者開始出現(xiàn)畏寒、肢體發(fā)抖、發(fā)熱，T37.5 ℃，懷疑導(dǎo)管室脫衣受涼，給予異丙嗪對(duì)癥處理，1 h后T 38.8 ℃，復(fù)查血常規(guī)、血培養(yǎng)，給予退熱對(duì)癥處理。血培養(yǎng)72 h無致病菌生長，血常規(guī)檢查提示：血小板0×109/L，復(fù)查血常規(guī)0×109/L，排除檢驗(yàn)誤差，術(shù)后6 h觀察到患者四肢及腰背大量瘀點(diǎn)瘀斑，再次復(fù)查血常規(guī)檢查提示：血小板0×109/L，查凝血功能：D-Dimer 0.28 mg/L；外周血形態(tài)：中性桿狀核細(xì)胞（桿狀核）39%，中性分葉核細(xì)胞（分葉核）29%，成熟淋巴細(xì)胞（成熟淋巴）20%，單核細(xì)胞（單核細(xì)胞） 4%，RBC（RBC） 稍有大小不均，WBC（WBC）異性淋巴細(xì)胞2%，BPC罕見，嗜酸性粒細(xì)胞5%，嗜堿性粒細(xì)胞1%；查血栓彈力圖示ma低下?？紤]鹽酸替羅非班誘導(dǎo)的血小板減少，立即停用替羅非班、拜阿司匹林片、波立維，并緊急申請(qǐng)輸注血小板、冷凍血漿后每4 h檢測(cè)一次血常規(guī)，并先后輸注單采血小板4個(gè)治療量、輸注新鮮冷凍血漿400 ml，并給予地塞米松磷酸鈉注射液等處理，至術(shù)后28 h血小板開始輕微升高，術(shù)后84 h復(fù)查血常規(guī)血小板恢復(fù)至139×109/L。期間患者嚴(yán)格臥床休息，觀察皮膚瘀斑無明顯增多，未見牙齦出血，無血尿及黑便，查大便常規(guī)隱血陽性，尿分析：隱血2+，尿紅細(xì)胞1009.2 /ul。血小板恢復(fù)至91×109/L 時(shí)（術(shù)后64 h）恢復(fù)拜阿司匹林、波立維抗血小板凝聚治療，繼續(xù)觀察3 d，瘀點(diǎn)瘀斑減少后出院。出院后繼續(xù)隨訪2周，患者瘀點(diǎn)瘀斑消失，服用拜阿司匹林、波立維未見皮膚黏膜、牙齦等出血情況，心絞痛癥狀未再發(fā)。

2 護(hù)理

2.1出血護(hù)理 應(yīng)用替羅非班后24 h內(nèi)血小板計(jì)數(shù)<20×109/L為極重度血小板減少癥，其臨床發(fā)生率極低?；颊呤褂锰媪_非班后30 min出現(xiàn)畏寒、肢體發(fā)抖、發(fā)熱，測(cè)T 37.5 ℃，復(fù)查血常規(guī)提示血小板為0×109/L，復(fù)查結(jié)果相同，排除檢驗(yàn)誤差，之后出現(xiàn)瘀斑，立即啟動(dòng)急救應(yīng)急預(yù)案：①備好搶救藥品和物品，搶救車置病床旁。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。③觀察患者神志、瞳孔的變化，皮膚黏膜出血征象，觀察患者有無鼻黏膜出血、齒齦出血、消化道和泌尿道出血。該患者用藥后6 h開始發(fā)現(xiàn)皮膚散在的瘀點(diǎn)、瘀斑，密切觀察瘀點(diǎn)瘀斑形態(tài)、顏色、數(shù)量及分布，做好標(biāo)記與記錄，注意有無新的出血點(diǎn)；更換軟床墊，保持床單平整、干凈，避免皮膚摩擦及肢體受壓時(shí)間過長；靜脈穿刺要快，縮短使用止血帶的時(shí)間，避免止血帶扎得過緊，避免同一部位反復(fù)穿刺抽血，應(yīng)用靜脈留置針，靜脈穿刺后壓迫止血時(shí)間為5～10 min。④嚴(yán)密觀察橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無出血，在松解壓迫止血器時(shí)每次較平時(shí)放氣量減少，松氣后觀察時(shí)間延長，同時(shí)注意觀察右手末梢循環(huán)，避免長時(shí)間加壓引起肢體末端缺血性損傷。⑤注重患者的主訴，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。⑥遵醫(yī)囑給予按時(shí)抽取血常規(guī)，生化等，指導(dǎo)患者留取尿、便、痰等標(biāo)本送檢， 注意化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)并及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑立即停止鹽酸替羅非班泵入，停止使用一切抗凝藥物及靜脈使用的活血藥物，給予質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃等治療。積極申請(qǐng)輸注新鮮血小板、新鮮冷凍血漿，輸血前后做好“三查八對(duì)”，嚴(yán)密觀察生命體征及有無輸血不良反應(yīng)并記錄。同時(shí)，該患者PCI術(shù)后，停用抗血小板凝聚藥物后注意嚴(yán)密觀察病情，指導(dǎo)患者若有胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，警惕支架內(nèi)急性血栓形成?；颊吲P床休息，注意預(yù)防下肢靜脈血栓形成。當(dāng)血小板恢復(fù)后遵醫(yī)囑及時(shí)恢復(fù)抗血小板凝聚藥物，并嚴(yán)密觀察恢復(fù)后瘀點(diǎn)瘀斑變化情況及有無新發(fā)出血傾向，及時(shí)做好與醫(yī)生溝通。

2.3生活護(hù)理 ①臥床休息，減少不必要的活動(dòng)；②避免用力排便，若排便困難給予開塞露通便；③給予患者口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者禁用牙簽剔牙，應(yīng)用棉簽清潔口腔，避免使用牙刷刷牙，直至患者血小板恢復(fù)正常，之后囑患者使用軟毛牙刷；④飲食方面，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)無渣飲食，以免引起消化道大出血，適當(dāng)多飲水促進(jìn)造影劑排泄。⑤著裝寬松棉質(zhì)內(nèi)衣，保持環(huán)境干燥、清潔。

2.4心理干預(yù) 冠心病急性冠脈綜合征本身就是內(nèi)科高危人群，本地區(qū)為全國貧困地區(qū)之一，該患者農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)條件差，一年前曾植入3枚支架，并長期口服藥物治療，已有較大花費(fèi)，本次急性冠脈綜合征再次植入支架治療，用藥后血小板降低至0×109/L，并出現(xiàn)全身多處瘀點(diǎn)瘀斑，患者經(jīng)濟(jì)壓力及心理壓力較大，產(chǎn)生了巨大的恐懼感及焦慮。針對(duì)患者情況，告知血小板減少的原因及及時(shí)救治一般能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，做好解釋和心理溝通，取得患者及家人的信任與配合，鼓勵(lì)患者對(duì)病情及治療恢復(fù)信心，做到熱情、親切，主動(dòng)詢問患者訴求，做好醫(yī)護(hù)患有效溝通。

2.5出院指導(dǎo)及隨訪 患者經(jīng)過積極治療與護(hù)理后血小板升至正常，恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板凝聚藥物，觀察3 d無明顯不適，瘀點(diǎn)瘀斑消退，予以出院，多次復(fù)查血常規(guī)血小板正常，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)嚴(yán)密觀察有無皮膚、黏膜、牙齦、泌尿道、消化道等出血表現(xiàn)，留取電話及微信聯(lián)系，隨時(shí)與患者溝通病情及患者疑惑，指導(dǎo)患者定期復(fù)查血常規(guī)等。

3 討論

鹽酸替羅非班注射液是一種非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（ GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑，通過選擇性地與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而阻止血小板與纖維蛋白原結(jié)合，達(dá)到抑制血小板聚集作用，減少冠脈血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞[1]，臨床使用于非ST段抬高性急性冠脈綜合征心臟缺血事件的預(yù)防，也適用于PCI患者與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥，臨床使用后明顯降低PCI術(shù)后的缺血并發(fā)癥及死亡率。其主要并發(fā)癥為出血，少見的并發(fā)癥為血小板減少。致極重度GIT定義為血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L，臨床發(fā)生極其罕見，約0.1%～0.2%[2]，且多可逆。其誘導(dǎo)的血小板減少癥與劑量呈非依賴關(guān)系，引起血小板減少的原因尚不明確，主要機(jī)制可能與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，其次是血小板再分布[3]。一般PCI患者常同時(shí)合并使用有阿司匹林、氯吡格雷、肝素等，這些藥物均可導(dǎo)致血小板減少，應(yīng)注意甄別。一般阿司匹林或氯吡格雷誘導(dǎo)的血小板減少多發(fā)生在服用后2～3個(gè)月內(nèi)，最常見血栓性血小板減少性紫癜；肝素誘導(dǎo)的血小板減少多于首次用藥5～8 d內(nèi)出現(xiàn)，一般4～14 d正常；GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少多出現(xiàn)于用藥2～24 h內(nèi)，停藥后恢復(fù)快，多呈幾何倍數(shù)增長，平均（2.1±0.8）d。

隨著冠脈介入技術(shù)普及及發(fā)展，以后可能會(huì)有更多患者使用替羅非班，尤其是在二級(jí)醫(yī)院，在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)血小板情況，尤其是首次使用者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理觀察，如實(shí)及時(shí)告知醫(yī)生患者主訴，一旦發(fā)生血小板減少，配合醫(yī)生及時(shí)搶救，同時(shí)做好患者及家屬的心理干預(yù)，積極制定出出血護(hù)理應(yīng)急方案，減少患者的焦慮與恐懼，取得患者及家屬的信任和配合，以利患者盡早康復(fù)。

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收稿日期：2018-1-12；修回日期：2018-1-24

編輯/王朵梅