腦腫瘤患者PICC置管后發(fā)生靜脈炎的影響因素分析及處理對策

楊萌　楊方英

[摘要] 目的 探討腦惡性腫瘤患者PICC置管使用過程中出現(xiàn)靜脈炎的相關因素。 方法 對2017年1～10月行PICC置管的210例腦部腫瘤患者臨床資料進行回顧性分析，統(tǒng)計其置管期間靜脈炎和血栓的發(fā)生率，分析靜脈炎相關危險因素。 結果 210例患者置管期間發(fā)生靜脈炎58例，占27.62%；發(fā)生靜脈血栓2例，占0.95%；單因素分析顯示患者年齡、導管所處位置、活動量、白細胞高是出現(xiàn)靜脈炎發(fā)生相關因素，統(tǒng)計具有顯著差異（P<0.05）；多因素分析顯示年齡、導管所處位置、活動量和白細胞是發(fā)生靜脈炎的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 要重視腦腫瘤置管后靜脈炎并發(fā)癥，針對危險因素積極采取多種措施和處理。

[關鍵詞] 腦腫瘤；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管；靜脈炎；護理對策

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0089-04

Analysis on the influencing factors of phlebitis after PICC catheterization in the patients with brain tumor and its countermeasures

YANG Meng YANG Fangying

Department of Neurosurgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the related factors of phlebitis during PICC catheterization in the patients with malignant brain tumors. Methods The clinical data of 210 patients with brain tumors undergoing PICC catheterization from January to October in 2017 were analyzed retrospectively. The incidence rate of phlebitis and thrombosis during catheterization was statistically analyzed. The phlebitis-related risk factors were analyzed. Results In 210 cases， phlebitis occurred in 58 cases during catheterization， accounting for 27.62%. Venous thrombosis occurred in 2 cases， accounting for 0.95%. Univariate analysis showed that age， catheter location， activity and leukocyte hyperplasia were the related factors of the occurrence of phlebitis， and the difference was statistically significant（P<0.05）； multivariate analysis showed that age， catheter location， activity and white blood cells were independent risk factors for phlebitis（P<0.05）. Conclusion It is necessary to pay attention to the complications of phlebitis after catheterization in brain tumor and actively take various measures and treatments according to the risk factors.

[Key words] Brain tumor； Catheterization into the central venous catheter via peripheral vein； Phlebitis； Nursing measures

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）在臨床上的應用與日俱增，特別是在腫瘤患者的治療上[1]。PICCs可由經(jīng)驗豐富的護士團隊在床邊置管，較其他中心靜脈導管更安全，更有效[2-4]。盡管PICCs有很多優(yōu)點，但也被證實其增加患者靜脈炎發(fā)生的風險，從而引起炎癥反應，導致靜脈血栓栓塞，特別是手臂深靜脈血栓和肺栓塞[5-6]。這些并發(fā)癥在臨床上經(jīng)常發(fā)生，不僅增加醫(yī)療成本，而且與患者的病死率也相關[7]，在腫瘤患者中的風險將更高[8]。目前研究腫瘤患者PICC置管后靜脈炎的發(fā)病率和危險因素非常少，所有中心靜脈置管的研究中只有15%是關于PICCs[9]。腦腫瘤患者術后易出現(xiàn)腦水腫，甘露醇是有效控制腦水腫方法，但其需要快速靜滴，因此，PICC在腦腫瘤患者中應用十分廣泛。在本研究中，本文分析在腦腫瘤患者中使用PICC的經(jīng)驗，并探討PICC置管引起靜脈炎的發(fā)病率與危險因素的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～10月間我科行PICC置管的210例腦腫瘤患者為研究對象，其中男128例，女82例，年齡8～80歲，平均（56.24±4.33）歲，記錄患者的體重和身高，并計算BMI值，BMI≥28 kg/m2為肥胖；記錄插管期間白細胞值≥9.5×109個/L為過高。本次研究對象納入標準：明確診斷為腦腫瘤且能手術治療的患者；患者簽署知情同意書，在本科室進行PICC置管。排除標準：既往有血液疾病患者，包括血常規(guī)檢查排除、先天性造血系統(tǒng)疾病排除、凝血機制異?；颊吲懦突颊哐焊腥九懦?。通過問卷調(diào)查的方式獲得患者平均日運動時間（主動運動+被動運動），分為 0.5～1 h/d、≤0.5 h/d和基本無運動，患者需要根據(jù)實際情況填寫，運動內(nèi)容主要包括握拳、患側(cè)肢體抬高等動作，陪護或家屬進行的被動運動。

1.2 方法

腦腫瘤患者均使用由聚氨酯材質(zhì)制成的單腔耐高壓注射型PICC導管（型號為4F）。由經(jīng)驗豐富的護理團隊進行PICC置管，對置管側(cè)上肢進行觀察并記錄，按照美國靜脈輸液學會2011年制定的判斷靜脈炎程度的標準分級。即0級：沒有癥狀；Ⅰ級：穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸到條索狀的靜脈；Ⅳ級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈，其長度>2.54 cm，并有膿液溢出。

1.3 護理策略

置管后規(guī)定必須向患者及家屬交代注意事項：包括肢體活動、捏球握拳和松拳、穿刺點觀察、貼膜情況、換藥時間和注意事項。對于患者出現(xiàn)靜脈炎跡象或癥狀時，予以相應的治療：（1）藥物治療：50%硫酸鎂濕敷20 min，自然干后予以局部按摩，bid/d。（2）特殊貼膜：水膠體敷貼，2 d更換一次，效果佳，成本較高。（3）頻譜儀紅外線照射治療：30 min/次，bid/d，減少滲出和消腫鎮(zhèn)痛。（4）定期穿刺點常規(guī)消毒，增加換藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS18.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用卡方檢驗。Logistic 回歸分析患者 PICC 置管后出現(xiàn)靜脈炎的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PICC置管后發(fā)生靜脈炎情況

置管210例腦腫瘤患者，帶管過程中共出現(xiàn)58例不同程度的靜脈炎，發(fā)生率為27.62%，靜脈炎發(fā)生的平均時間為（6.42±3.97）d，帶管過程中共出現(xiàn)2例不同程度的靜脈血栓，發(fā)生率為0.95%。見表1。

2.2 腦腫瘤患者PICC置管后出現(xiàn)靜脈炎的單因素分析

年齡、導管所處位置、活動量、白細胞計數(shù)等均能影響患者靜脈炎發(fā)生且統(tǒng)計具有顯著差異（P<0.05）。見表2。

2.3腦腫瘤患者PICC置管后出現(xiàn)靜脈炎的Logistic回歸分析

結果發(fā)現(xiàn)年齡、導管所處位置、活動量、白細胞計數(shù)等均是患者靜脈炎發(fā)生危險因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

腦腫瘤患者術后創(chuàng)傷大，易引起腦水腫，形成顱內(nèi)高壓，嚴重者可形成腦疝威脅患者生命安全。術后應用甘露醇快速靜滴是緩解腦水腫的最佳方法，是腦腫瘤患者術后預防和治療的常規(guī)措施。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是快速靜脈輸液的方法之一，但長期PICC置管后容易引起一系列的并發(fā)癥，最常見的為置管處靜脈炎，以及后續(xù)引起的一系列靜脈栓塞、肺栓塞等。本研究中210例腦腫瘤PICC置管患者中，總共出現(xiàn)靜脈血栓者為2例，且均為發(fā)生靜脈炎的患者，因血栓的形成又有多種因素[10]，還需深入研究。

我科腦腫瘤患者PICC置管時間基本長達10 d以上，因此預防PICC置管引起并發(fā)癥尤為重要。本研究回顧了我科2017年1～10月收治的210腦腫瘤手術PICC患者發(fā)現(xiàn)：帶管過程中共出現(xiàn)58例不同程度的靜脈炎，發(fā)生率為27.62%，靜脈炎發(fā)生的平均時間為（6.42±3.97）d。年齡、導管所處位置、活動量、白細胞計數(shù)等均能影響患者靜脈炎發(fā)生率，且均是靜脈炎發(fā)生的獨立危險因素。在巴西，一項研究發(fā)現(xiàn)較低的靜脈炎發(fā)生率，單純PICC置管后靜脈炎發(fā)生率約為7.25%[11]，明顯低于其他研究結果，其他研究靜脈炎發(fā)生率分別為8.5%[12]、10.5%[13]、25.8%[14]和59.1%[15]。一些研究表明，高齡是靜脈炎的誘發(fā)因素[16-17]，本研究中也有明顯的表現(xiàn)，60歲以上患者PICC置管后靜脈炎發(fā)生率明顯高于年輕患者。PICC導管放置的時間也是影響靜脈炎發(fā)生的危險因素，由于我科腦外傷患者術后恢復難以控制，研究并未將置管時間納入研究對象。國外研究顯示：361例PICC置管患者，平均置管時間是（3.37±1.11）d，皇家護理學院推薦平均置管時間為3 d[18]。置管超過72 h的167例患者中，24例患者（14.4%）出現(xiàn)了靜脈炎的跡象和癥狀，靜脈炎發(fā)生率顯著提高（P=0.016）。前臂是最常見的穿刺位置，本研究顯示貴要靜脈穿刺較頭靜脈穿刺有更小的靜脈炎發(fā)生率，盡管國外研究顯示，身體部位與靜脈炎之間沒有明顯聯(lián)系，但選擇風險更小的穿刺部位對患者有一定的幫助，減少并發(fā)癥。活動時間也是影響靜脈炎的一個因素，患者長期制動狀態(tài)，置管處容易引起炎癥反應，從而形成靜脈血栓[19-21]，適當?shù)幕顒涌梢源龠M血液循環(huán)，減少靜脈炎。本研究發(fā)現(xiàn)至少活動（主動活動或者被動活動）半小時患者，置管處靜脈炎的發(fā)生率明顯低于幾乎沒有活動的患者。本研究納入一個新的指標，即白細胞情況，白細胞是炎癥反應最直接的表現(xiàn)，因此，將白細胞升高組和不升高組進行對比發(fā)現(xiàn)，白細胞高組發(fā)生靜脈炎概率也相對增加。因此適當控制炎癥反應可以降低靜脈炎的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)影響PICC置管的危險因素，為了避免PICC置管引起的不良并發(fā)癥，我科置管后規(guī)定必須向患者及家屬交代注意事項：包括肢體活動、捏球握拳和松拳、穿刺點觀察和貼膜情況、換藥時間和注意事項。對于患者出現(xiàn)靜脈炎跡象或癥狀時，予以相應的治療：（1）藥物治療：50%硫酸鎂濕敷20 min，自然干后予以局部按摩，bid/d。（2）特殊貼膜：水膠體敷貼，2天更換一次，效果佳，成本較高。（3）頻譜儀紅外線照射治療：30 min/次，bid/d，減少滲出和消腫鎮(zhèn)痛。（4）定期穿刺點常規(guī)消毒，增加換藥次數(shù)。

PICC置管患者靜脈炎發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，影響治療，而且增加治療成本。必須從置管開始至拔管全程注意防止并發(fā)癥，采取相應措施，減少危險因素，有效降低靜脈炎的發(fā)生率。一旦發(fā)現(xiàn)靜脈炎癥狀，予以及時處理，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少患者痛苦，延長導管的使用時間。影響PICC置管引起的靜脈炎因素十分復雜，仍需進一步研究和處理，從而減少患者就醫(yī)成本，縮短恢復時間。

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（收稿日期：2018-01-02）