包埋式胰管空腸吻合在胰十二指腸切除中的應用體會

劉 偉，劉思楠

(1. 河北省滄州市中心醫(yī)院腫瘤外科，河北滄州 061000；2. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院外科ICU，陜西西安 710061)

胰十二指腸切除(pancreatoduodenectomy, PD)是治療壺腹周圍腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方式。由于手術(shù)復雜且難度大，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、出血、感染等并發(fā)癥的概率較高，這也一直是困擾外科醫(yī)生的難題之一[1]。盡管隨著手術(shù)器械的進步和手術(shù)水平的提高，該術(shù)式的并發(fā)癥有了明顯的下降趨勢，但是由于手術(shù)方式本身的特點等問題，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍明顯高于其他手術(shù)。在諸多的并發(fā)癥中，術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula, PODF)及其進而引發(fā)的腹腔感染和出血是最容易出現(xiàn)且致命的并發(fā)癥[2]。導致這種并發(fā)癥的主要原因除了胰腺大小、質(zhì)地、血供、年齡、肥胖等客觀因素外，胰腸吻合技術(shù)在其中起到了至關(guān)重要的作用[3]。盡管異常吻合術(shù)式繁多，但近幾年，胰管空腸吻合因其操作簡單、易于掌握及效果可靠等優(yōu)點逐漸被越來越多的外科醫(yī)生接受，成為目前主流的胰腸吻合方法。但這種方法最大的問題就是受胰管直徑的影響較多，比較適合于胰管增寬較明顯的病例，對于胰管不寬的患者操作相對困難，吻合的可靠性也會受到很大的影響。

近年來，我們在傳統(tǒng)胰腸吻合的基礎(chǔ)上不斷改進，逐漸探索出一種新的簡單易行的胰腸吻合技術(shù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)將我們的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料53例研究對象均為2014年1月1日至2017年12月30日本組收住的因明確診斷為壺腹周圍腫瘤而行PD患者。年齡41～74歲，平均年齡64.53歲；男性患者32例，女性患者21例。入選標準：①均有明確手術(shù)指征且術(shù)前影像學檢查排除血管侵犯及遠處轉(zhuǎn)移；②無其他合并嚴重心、肝、腎等器官合并癥而存在手術(shù)禁忌證的患者。為保證兩組患者的可比性，所有被納入的患者均為同一醫(yī)師(即本文作者)作為術(shù)者完成的手術(shù)。

1.2手術(shù)方法本研究為非盲非隨機對照研究。以2014年1月1日至2016年5月31日收住的27例患者作為對照組，其中男性17例，女性10例，本組采用傳統(tǒng)胰管空腸吻合技術(shù)進行胰腸吻合。以2016年6月1日至2017年12月30日收住的26例患者作為改良組，其中男性15例，女性11例，本組采用改良的包埋式胰腸吻合技術(shù)。具體操作方法：切除手術(shù)標本后，采用胰腺斷面與空腸側(cè)壁端側(cè)吻合，傳統(tǒng)方案為胰腺全層貫穿與空腸后壁行“U”縫合，空腸側(cè)壁打孔，胰管與空腸間斷縫合，置入內(nèi)置式胰腸支架管，前壁包埋縫合。改良組不做胰管空腸吻合，僅行胰腺斷面與空腸前壁全層包埋式縫合，具體操作見圖1。余膽腸吻合、胃空腸吻合均采用前后壁連續(xù)縫合方法。觀察兩組之間手術(shù)時間、術(shù)后感染、出血、胰瘺發(fā)生率、平均住院時間及平均住院花費等指標是否存在差異。其中胰瘺的診斷以國際胰瘺研究組(International Study Group of Pancreatic Fistula, ISGPF)2016版胰瘺定義與分級系統(tǒng)作為標準，B級胰瘺是指持續(xù)引流超過3周和經(jīng)皮或超聲下穿刺引流處理；C級胰瘺則指出現(xiàn)由術(shù)后胰瘺引起的2次手術(shù)，單器官或多器官衰竭，甚至死亡的情況。本研究得到我院倫理委員會批準并獲得新醫(yī)療新技術(shù)審批。

圖1改良組包埋式胰腸吻合模式圖

Fig.1 The model of embedding pancreatic duct jejunum anastomosis

2 結(jié) 果

改良組平均手術(shù)時間為(342±105)min，而對照組平均手術(shù)時間為(381±132)min，兩組平均住院時間分別為(16.3±6.7)d和(19.4±8.3)d，兩組平均住院花費為(7.53±2.42)萬元和(7.67±3.05)萬元。其中平均手術(shù)時間和平均住院時間兩項指標差存在統(tǒng)計學差異(P<0.05，表1)；改良組術(shù)后明確胰瘺4例，其中3例為A級瘺，1例為C級瘺，同時合并腹腔感染和出血，經(jīng)積極處理后痊愈；對照組7例胰瘺，分別為A級2例，B級2例，C級3例，其中3例C級胰瘺均合并腹腔感染和出血，2例死亡，1例經(jīng)治療后痊愈出院(表2)。兩組間胰瘺的發(fā)生率、腹腔感染及腹腔出血存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表1兩組患者手術(shù)時間、住院時間及住院花費結(jié)果

Tab.1 Operation time, length of stay and hospitalization expenses of the two groups

組別n手術(shù)時間(min)平均住院日(d)平均住院花費(萬元)對照組27381±13219.4±8.37.67±3.05改良組26342±105?16.3±6.7?7.53±2.42

與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生會給患者帶來災難性后果，如出血、胃排空延遲、腹腔感染和膿腫形成等。而這些

表2兩組患者胰瘺、腹腔出血及腹腔感染的比較

Tab.2 Incidence of pancreatic fistula, bleeding, and postoperative infection of the two groups

[%(n/n),

與對照組比較，*P<0.05。

并發(fā)癥是造成患者術(shù)后恢復不良甚至死亡的最重要原因。文獻報道PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為5%～30%[4]；而術(shù)后腹腔感染和出血多為胰瘺所致。由此可見，PD術(shù)后胰瘺是造成患者預后不良的罪魁禍首[5]。

胰腺是人體最大的消化器官之一，它位置深在、質(zhì)地柔軟、血運豐富，所分泌消化液是參與人體消化最主要物質(zhì)，在特定環(huán)境下，胰液的異位激活是造成胰腺炎及腹腔感染的主要原因。由于胰腺本身的解剖和生理特點，PD時消化道重建過程中胰腸吻合是難度相對最大、吻合后最容易出現(xiàn)并發(fā)癥的原因之一。其中既有年齡、肥胖、伴有心血管疾病、伴有膽道系統(tǒng)感染、胰腺質(zhì)地柔軟、主胰管直徑<3 mm等客觀因素，也有手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、胰腸吻合技術(shù)等主觀因素。在諸多影響胰腸吻合效果的因素中吻合技術(shù)是可人為控制的環(huán)節(jié)。因此，良好的胰腸吻合技術(shù)是保證患者術(shù)后順利恢復的重要保障。

胰腸吻合方式眾多，包括傳統(tǒng)的胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸端側(cè)包埋式吻合、胰腺胃端側(cè)吻合、胰管空腸吻合等等。每種吻合方案都各具優(yōu)勢同時也各存缺陷，其中胰管空腸吻合因其暴露良好、吻合牢靠、術(shù)后并發(fā)癥少而成為目前較為廣泛使用的吻合方法。但是，該術(shù)式受胰管口徑限制較大，當胰管直徑<3 mm時，很容易造成吻合困難甚至胰管撕裂，這就為術(shù)后出現(xiàn)胰瘺埋下了伏筆。即使是腔鏡下吻合有放大效應的存在，過細的胰管仍然會給術(shù)者造成很大的麻煩。因此，探索更加安全、簡單、可靠易行的吻合方法非常必要。

我們從2016年6月開始在原胰管空腸吻合基礎(chǔ)上嘗試新的包埋式胰腸吻合方式，至今已經(jīng)累積了26例病例，其中僅1例患者出現(xiàn)了C級胰瘺，同時合并了腹腔感染和出血。通過介入止血、局部穿刺、沖洗引流處理后痊愈出院。較之前應用傳統(tǒng)胰管空腸吻合的患者無論從手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后出血、感染和胰瘺發(fā)生比例等各項指標均具有明顯優(yōu)勢，術(shù)后死亡率也有了明顯降低。該吻合方式較胰管空腸吻合最大的優(yōu)點就是不受胰管口徑限制，操作起來更加簡單，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后恢復狀況也很理想。經(jīng)過26例手術(shù)的經(jīng)驗積累，我們認為這種吻合方法不做胰管空腸吻合，加強后壁縫合后置入的胰管支架，將胰腺斷面與空腸側(cè)壁做全層包埋，保證了胰腺斷面和腸管之間無縫連接，吻合更加牢靠。

總之，我們通過26例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，包埋式胰管空腸吻合技術(shù)具有操作簡單、安全、可靠、易于掌握等優(yōu)勢，不僅可以縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)難度，而且術(shù)后患者恢復良好，同時也為腹腔鏡下胰十二指腸切除提供了更簡單、可靠的吻合方案。該方法不失為一種較理想的吻合方式，值得在臨床上推廣使用。