全科醫(yī)生在中國

鄧郁

少數一線城市大醫(yī)院能夠提供全方位、人性化、以人為中心的全科醫(yī)療服務，然而條件“奢侈”、經驗難以推廣，更無法實現以社區(qū)為基礎的、對個人與家庭的連續(xù)性管理。

2018年初，以兇猛的BY型流感病毒為首的流感“橫掃”全國，持續(xù)整整一個冬天。門診爆滿、人心慌亂的情景在多地上演。一篇《流感下的北京中年》，寫出了現代都市人對疾病肆虐無可應對的深深恐懼與焦慮，引起廣泛關注。

拋開流感類型的無法準確預知和預防，這次流感突襲也再次帶來業(yè)內對公共衛(wèi)生體系的更多思索：

這么多年來，國人為何總是對三甲醫(yī)院趨之若鶩？社區(qū)和基層醫(yī)院果真沒法滿足人們的日常就診需要嗎？如果不能，原因在哪里？我們能否像英、美、澳大利亞等發(fā)達國家那樣，擁有屬于自己的家庭醫(yī)生，可以由他們來幫助我們應對常見的疾病和管理全家人的健康，免于大病小病排隊掛號、檢查之苦，和“病急亂投醫(yī)”、不知該去找誰就診的迷茫？

“全科”這個詞，就在這種普遍的不知所措中，走進人們的視線。

國人對全科的理解還遠未形成共識，但我們仍能看到其基本格局：中國的大醫(yī)院是最早孕育全科理念的搖籃與“黃埔軍?！保钌詈駥拸V的土壤和全科的主力則在社區(qū)。而北上廣深等一線城市與遼闊農村的全科醫(yī)療，則像是朝陽初升與落日遲暮般的兩重世界。

從疾病到人的關注

三年半前開始，11歲的青青（化名）突然攤上了一樁怪事——嘔吐。

按照媽媽的回憶：女兒的嘔吐幾乎沒有規(guī)律，空肚子會吐，吃飯后也會吐；嘔吐前沒有預兆，通常持續(xù)幾分鐘，但也試過幾個小時。有時一個月嘔吐幾次，有時幾個月不見發(fā)作。

“每次都天翻地覆的，胃里的飯菜……有時連黃色的膽汁都吐出來了。小臉就像一只小鴨被卡住了脖子，面色漲得通紅，咔咔不停。”媽媽心里難受得難以形容。

三年來，青青家一直奔波于各大醫(yī)院。該做的檢查、檢驗都試了，“沒有發(fā)現什么異常?！卑侔銦o奈，2016年下半年，青青媽帶著孩子來到香港大學深圳醫(yī)院?！霸鞠胫苯訏鞂＜姨?，但那里沒有專家號，也不允許挑選醫(yī)生，由系統(tǒng)自動分配。我們就來到全科?！?/p>

“我是蔡醫(yī)生，有什么需要我?guī)兔?？”帶著湖湘口音的中年男醫(yī)生蔡飛躍微笑著自我介紹。診室里只有醫(yī)生、青青媽媽和青青三個人，沒有青青媽媽以往經歷中數個病人圍著醫(yī)生的吵雜、煩躁。

媽媽講了足足十多分鐘女兒的病情。醫(yī)生沒有打斷。他對青青說，“小朋友，蔡醫(yī)生想專門問你一些問題，你需要媽媽出去嗎？”女兒看了看媽媽，搖搖頭：“媽媽在這里吧?！?/p>

醫(yī)生提出一個要求：全過程中，媽媽只能聽，不能插嘴，更不能發(fā)火罵小孩。

蔡飛躍：“嘔吐好辛苦的哦，你吐的時候難受嗎？”

青青：“難受，吐得我眼淚鼻水都流出來了……”

蔡飛躍：“你為什么會想嘔吐呢？你知道原因嗎？”

青青：“我不知道，我也不想吐。以前醫(yī)生說可能是心理問題，可是我沒有不開心??！”

就這么一直聊著，青青媽媽很納悶，怎么不看病，只聊天。她回想起，三年前生了兒子后，自己辭職做了家庭主婦。孩子的爺爺奶奶與夫妻倆同住，大家相處和睦。老公一個人打理小公司，總是早出晚歸?！坝袝r鄰居提醒，女兒生病是不是因為我們只愛兒子不愛女兒。我都立即否認：絕對沒有這回事！”

“我小時候也嘔吐，但沒你吐得那么厲害！”醫(yī)生突然轉了話風。

“你是醫(yī)生也會嘔吐？為什么呀？”青青問。

“我是農村人，小時候家里很窮。種田需要肥料，你知道吧？我們家沒有錢買肥料，爸爸就帶著我去撿狗屎，撿的狗屎倒在田里就會變成肥料?！辈田w躍接著說，“后來，我一看見狗屎就會嘔吐?！彼謫柷嗲?，“那你看見大便會嘔吐嗎？”

“我看到大便不會吐，我看到媽媽爸爸抱我弟弟時才會！”女兒突然脫口而出，接著哇的一聲就哭了出來，好像要把一肚子委屈都哭出來。

在醫(yī)生的鼓勵下，青青把郁積在心里的不滿傾瀉而出：爸爸每次回家只抱弟弟不抱她，她在學校被同學欺負了，也不敢告訴爸爸媽媽，只能躲在廁所哭，媽媽罵她的次數比罵弟弟多很多……

等孩子終于停止啼哭后，蔡飛躍只給她開了保護胃和維持電解質平衡的藥，還告訴她，再有感覺要吐的時候，馬上走到媽媽或爸爸、奶奶身邊，讓他們抱住自己。

蔡飛躍給出的診斷是：神經性嘔吐。第二次復診用了40分鐘，仍以談話、紓解為主。兩次門診都只花了各100元診金，沒有其他檢查和治療。

這段經歷，由青青媽媽寫成文章，在蔡飛躍本人的醫(yī)療自媒體上發(fā)布，閱讀量超過100萬，引起媒體的關注和轉載。

一不留神成為網紅醫(yī)生的經歷，并沒有給蔡飛躍本人和港大深圳醫(yī)院帶來門診量的明顯增加。關注此事、在熱帖里留言的，更多是那些對孩子成長和心理狀況失察，因而產生共鳴的母親，以及和青青有著同樣過往的讀者。對蔡飛躍背后的“全科醫(yī)生”這個群體，以及他們看診時注意觀察和查體、悉心和病患交流、具有同理心、少用藥物和檢查的看診方式，能捕捉到的人并不太多。

RICE

什么樣的病人適合來全科看？像青青這樣，病因不明、難以判斷應去哪個?？凭驮\的病人？

澳大利亞全科醫(yī)生馬丁認為，“生病之后應該首先去找全科醫(yī)生，然后根據全科醫(yī)生的經驗和診斷推薦給相應的專科醫(yī)生。全科醫(yī)生會為患者建立各種相應系統(tǒng)的健康管理檔案：有病人的資料、患何種疾病、病史病歷如何、正在服用的藥物和采取的治療方案等各種記錄。這樣，不管患者什么時候再來全科醫(yī)生處或者全科醫(yī)生所推薦的專科醫(yī)生處，醫(yī)生都可以很好很高效地給患者帶來最佳的治療方案。中國此前的模式一般為，患者在患病后若直接自行選擇科室掛號，在極短的時間內需要清楚地描述好自己的病情，但提供給醫(yī)生參考的過往病例病史往往是零散、簡陋、不系統(tǒng)的。這種模式其實不僅對患者提出了很高的要求，也給醫(yī)生及時快速地做出正確的診斷制造了很多障礙。”

香港大學深圳醫(yī)院就實行初診患者“先全科，后專科”的就診模式。“除了你已經明確要去哪些?？疲热绻强?、產科等，其他都是先掛全科的號。初診病人由全科醫(yī)生診療，如果病情需要，將準確轉診至相應專科，避免患者病急亂投醫(yī)?！痹撛喝浦鞴芰致毒杲淌诮榻B?！笆澜缟习l(fā)達國家都采用這種模式。在我們醫(yī)院，全科能接收和處理85%的門診病人。”

可以說，大部分常見內科疾病、慢性病，都在全科的診療范圍；而對于那些明確要在?？浦委煹牟∪?，前期篩查、后期跟進和康復治療這兩端，同樣也是全科醫(yī)生的職責。

世界衛(wèi)生組織對全科醫(yī)生的要求是：提供高質量的、綜合的、持續(xù)的和個體化的保健；能夠為病人制定保健方案，選擇經濟效益比較好的措施；通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；代表社區(qū)倡導健康促進活動；管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內與個體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。

如果說持續(xù)三年的神經性嘔吐這類病例不太尋常，常人覺得再普通不過的發(fā)燒、咳嗽，全科醫(yī)生在問診中也會注意病人的擔憂，而不是只拿常規(guī)的血檢、尿檢應對。

“他們用的方法就是我們全科的標準理念，只不過在我們內地用得很少，初次接觸的人感覺很新奇?！睆偷┐髮W附屬中山醫(yī)院（以下簡稱中山醫(yī)院）全科主任潘志剛說，“我們了解一個什么樣的人生了病，比了解一個人生了什么病更重要。這是全科的理念?！?/p>

傳統(tǒng)的問診模式是采集病史、物理檢查、作出診斷、疾病診療。醫(yī)生以疾病為中心、解決“問題”為導向，快速而有效率。

這也是醫(yī)學生們在醫(yī)學院校所接受的訓練。但這種方式往往缺乏人情味，醫(yī)患間缺乏溝通，容易忽略病人的感受。結果往往是，疾病診斷清楚了，治療藥也開對了，病人不一定滿意。

而全科醫(yī)生遵循的RICE問診，使得醫(yī)生可以更深入地了解疾病對患者生活的影響。每個患者對同一癥狀或疾病有著完全不同的想法和觀念，因而也會有完全不同的處理方式。

“R是reason（原因），即病人為什么來。I是idea（想法），就是你怎么看，你覺得自己是什么問題？你現在得了糖尿病，你知道糖尿病是什么東西嗎？不斷尋求你與病人對現在這個狀況的理解。要達成共識?！痹诟鄞笊钲卺t(yī)院和澳大利亞接受過全科培訓的深圳桂園社康中心主任陳章解釋，“C是concern（擔憂），病人擔心什么問題。E就是expectation，病人期望醫(yī)生為他做什么？”

難復制的“港大深圳醫(yī)院經驗”

很多人為青青母女找對醫(yī)生感到欣慰，也有人感嘆：醫(yī)生可以和一個病人交談如此長的時間。在港大深圳醫(yī)院，門診的平均時間基本在10-15分鐘。除了午飯時間，一個醫(yī)生一天八小時平均最多接待三十多個病人。2011年7月27日，深圳市政府與香港大學簽署合作協(xié)議，在堅持公立醫(yī)院屬性、保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公益性的基礎上，由雙方共同組建的醫(yī)院決策和管理團隊對香港大學深圳醫(yī)院進行管理。極力倡導全科醫(yī)學，便是這家有著濃厚“實驗”性質的醫(yī)院的一大特色。

有內地醫(yī)生認為，港大深圳醫(yī)院只是改革試點，沒有教學研究任務。林露娟解釋，香港大學有很多醫(yī)學生在這家醫(yī)院培訓。“這里有更多的病例和病種，對教學很有益處。港大深圳醫(yī)院應該和內地多聯(lián)系，連成一體。內地在IT、信息化方面比香港和很多地區(qū)、國家都強。我在這家（港大深圳醫(yī)院）也開了眼界?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/10/27/qkimagesdxnbdxnb201815dxnb20181529-3-l.jpg"/>

想成為某專業(yè)領域的專家，原是每個學醫(yī)者的夢想。從醫(yī)學院畢業(yè)后，蔡飛躍被分配到一家二級醫(yī)院從事外科。醫(yī)院規(guī)模不大，外科很難發(fā)展。四年后，他調到當地的婦幼保健院從事兒科，在偏遠的地級市，生活安逸舒服?？伤睦锟傆悬c不安寧，“從醫(yī)的初心不時冒出來刺痛一下?！?/p>

2004年的夏天，他偶然到深圳，在飯桌上聽一位朋友介紹了全科醫(yī)學：目前中國醫(yī)療分科太細，不利于健康管理，全科醫(yī)學不但要會看病，還要會照顧病人的心理，將來全科醫(yī)生會有廣闊的發(fā)展前景……

一場飯局，改變了他的人生軌跡。蔡飛躍立馬把當時市面能買到的所有全科醫(yī)學書籍買了回來，一口氣讀完。后來帶著老婆和兩歲的孩子辭職來到深圳。然而，直到摸爬滾打八年后，在新開業(yè)的港大深圳醫(yī)院，他才找到個人價值和尊嚴感。

“我在這里學習循證醫(yī)學（EBM，核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合），學習照顧病人。全科不會為了某種目的而開過多的檢查和治療，重視醫(yī)療質量而不是數量；它告訴我們：治好一個病人比打發(fā)了五個病人更有用；病人是來解決痛苦的，不是來開藥的?！?/p>

因為缺乏全科經驗，蔡飛躍一開始看診時也不自信。香港的吳漢驥教授曾陪他一同看診。一個患了濕疹的36歲男病人，在別的醫(yī)院輸液三天抗生素沒好，來看全科。蔡飛躍猶豫不決。“吳教授就說，不用怕，先給他吃三天潑尼松，如果有不舒服隨時來復診。病人吃了藥回來復診，皮疹好了很多。從那次以后我就發(fā)現，原來很多病不用打吊針，根據循證醫(yī)學用藥才是關鍵?！?/p>

通過這個病例，蔡飛躍逐漸有了自信，相信當初的選擇。

“港大不會說某某醫(yī)生你這個月的業(yè)務量怎么那么少啊，收入怎么才那么點錢啊，怎么發(fā)你工資啊……醫(yī)院要求我們把病人看好了就OK了。”蔡飛躍說，“全世界醫(yī)療改革做得好的，都不是說醫(yī)生看的病人多收入就高的，醫(yī)療這個市場化的抉擇要受約束。如果別的醫(yī)生看100個病人就收入高，我看50個病人就收入少，那你這100個病人中有多少真正需要看醫(yī)生？很多不需要看醫(yī)生、開藥的。”

據統(tǒng)計，英國全科醫(yī)生每年治療90%的病人，費用是130億英鎊，僅僅是英國每年醫(yī)療財政費用的8.5%。而醫(yī)療財政費用的其他91.5%用在轉院的10%疑難重病患者、急診病人和臨床研究?！皩？漆t(yī)生靠的是高精尖技術，是花錢的。全科醫(yī)生是靠節(jié)余錢來做事的?！迸酥緞傄徽Z中的，“?？漆t(yī)生拼搶救、臨床能力，全科比的是他照顧病人的能力。如何能照顧一個人讓他不生病、少發(fā)病，你很難看得出來的，但這正是全科醫(yī)生核心的價值?！?/p>

培訓：三甲醫(yī)院的全科要義？

到2015年，全國34家國家住院醫(yī)師規(guī)范化評估全科專業(yè)基地醫(yī)院中，僅有兩家設立全科醫(yī)學科，絕大多數基地醫(yī)院采用設立全科教研室或全科掛靠急診、老年科等方式完成全科住院培訓。

那么大醫(yī)院現有的全科，意義在哪里？我們來到了位于上海徐匯區(qū)的復旦大學附屬中山醫(yī)院——全國最早設立全科科室的綜合性醫(yī)院。

故事要從30年前說起。1987年，以治療肝癌見長的楊秉輝去英國一家腫瘤?？漆t(yī)院考察后，感嘆當地人看病的過程真是“十分gentleman，優(yōu)雅之至”：“病人不用‘病急亂投醫(yī)，他的家庭醫(yī)生為他安排了最好的醫(yī)生會診。他也不用找‘黃牛倒掛號券，甚至也不用久等，只需按時到達即可。他對病情有不了解的地方，他的GP（全科醫(yī)生）會給他解釋，他日后的隨診，GP還會負責到底。”

他還看見當地社區(qū)有“中風之家”，會有身材魁梧的義工幫助搬運因中風而行動不便的病人，把病人接到康復中心來，由全科醫(yī)生給他量血壓，詢問健康狀況。再給病人做一些推拿，培養(yǎng)生活技能，鍛煉拿刀拿叉。

四年后，楊秉輝就任中山醫(yī)院院長。1993年，楊秉輝在中山醫(yī)院創(chuàng)立了全科醫(yī)學科。在他看來，中國要培養(yǎng)全科醫(yī)生，就得從醫(yī)學院開始，“這一點至今都不夠十分的強調。”

時任全科主任的祝墡珠給科室?guī)砹说谝豁?、也是最重要的一項科研經費——美國中華醫(yī)學基金會（CMB）資助的中國全科醫(yī)生培養(yǎng)計劃。由楊秉輝牽頭、祝墡珠起草、從多份標書中脫穎而出的這份標書，是當時對全科還一無所知的祝墡珠在辦公室睡了好多天沙發(fā)精心完成的，資助額度為51萬美元，旨在為中國免費培養(yǎng)200名符合資質的大學本科畢業(yè)的全科醫(yī)生。

“CMB到中國明確的目標就是招募中國薄弱的、又特別重要的、當時發(fā)展不好的一個學科。全科正好符合。”潘志剛介紹。

接受培訓的都是全國各地的專科醫(yī)生，需要脫產四年來受訓。2000年進入首屆CMB全科醫(yī)師規(guī)范化培訓班的劉春輝曾告訴媒體，有人上了幾個月課就再也不來了。離開原單位太長時間，“到底能不能拿到學位？到底要不要堅持？”這是當時培訓學員最糾結的話題。

“大家都知道最后的去向是基層，因為當時的基層還遠沒有像現在這樣，基層還是受到詬病的，待遇低，不被瞧得起。干的活又不像是醫(yī)生干的活，邊邊角角的，好多病人不找他們看病，就做一些公共衛(wèi)生的工作，大家就覺得，我這醫(yī)生浪費了?！迸酥緞偨忉尅?/p>

路遙方知馬力。祝墡珠曾在一份總結文獻里提到培訓的結果：“全科醫(yī)師既能診治內科疾患，又能接診外科的急腹癥；既能正確診斷宮外孕，又能診治小兒肺炎；既能完成腰穿、骨穿等操作；又能施行一般的清創(chuàng)縫合。此外他們還能勝任心理咨詢、嬰兒喂養(yǎng)指導、預防接種、健康教育、計劃生育技術指導、慢性病的持續(xù)治療、臨終關懷等一系列服務，而對內科住院醫(yī)師來說，是難以完成這一系列服務的。”

截至目前，中山醫(yī)院已為社會培訓了313名全科醫(yī)生、5085名全科師資，為云南省培養(yǎng)了3999名鄉(xiāng)村醫(yī)生。但潘志剛承認，這離國家要求“每年培養(yǎng)500人”的目標還有距離。

培養(yǎng)之后，全科人才的出路在哪里？楊秉輝、祝墡珠和潘志剛這些上海全科的兩代孕育者都認為，社區(qū)往往能重視心理、家庭社會因素對患者的影響，而且能夠連續(xù)全面地觀察、跟蹤病人的情況。“等我們培訓的醫(yī)師都能勝任社區(qū)全科的工作，大醫(yī)院設立全科的意義就不大了?！?/p>

4月底，協(xié)和醫(yī)大大四學生在一周的北京社區(qū)（衛(wèi)生服務中心）實踐之后，為他們的老師做了一場社區(qū)實踐成果匯報。學生們拿出精心準備的PPT、視頻與小品，講述中醫(yī)針灸、建檔、兒童保健、產后訪視這些頭一次在現實中接觸的基層醫(yī)療服務。協(xié)和醫(yī)院普通內科主任曾學軍在看過之后，上臺致辭，“如果你們當中，有誰將來真的有志到全科工作，我將很欣慰?！?/p>

聽上去既是希冀，也有一分“你們若做其他選擇，我們充分理解”的無奈。果然，在我們對四名參與學生的調查里，僅有一位打算畢業(yè)后到全科工作。有的想做研究，有的認為在專科收入更高，而那位唯一的“未來全科醫(yī)生”，也還不太理解三甲醫(yī)院全科所針對的病人和工作范圍。

“能看出來上面現在極力推動全科”，協(xié)和醫(yī)院普通內科主治醫(yī)師、全科師資培訓的推手之一沙悅，手指指天說?！暗總€醫(yī)院、不同城市考量不同，有些（做檢測、做康復的）商業(yè)機構還趁機進來分杯羹。各種新政策出臺，全科這塊絕對有前景，但目前有點亂象。我們能做的，只有加強呼吁，多做和社區(qū)的聯(lián)絡?！?/p>

“全科畢業(yè)的孩子，很少愿意去社區(qū)。而大醫(yī)院寧愿要專科博士，也不要全科碩士?！鄙硱倗@口氣說，一個能力很優(yōu)秀、也有意愿扎根社區(qū)的全科研究生去了社區(qū)回來，跟她訴苦：“老師，我知道你們的想法，希望我們下去能夠改變一些狀況。但底下（社區(qū)）成天就忙著開藥、填表，我也沉淪了，誰來撈我呀？”

（賈充薦自《南方人物周刊》）