認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙療效觀察

羅銀星，鄭時(shí)珍，郝 浩，李 紅，林 玲，程武波

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401520）

腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)［1］。腦卒中后認(rèn)知障礙是指由急性腦血管病導(dǎo)致的記憶力、執(zhí)行能力、注意力等各種類(lèi)型的認(rèn)知功能受損，包括輕度認(rèn)知障礙至血管癡呆的不同程度認(rèn)知功能損害［2］。本研究用認(rèn)知功能訓(xùn)練結(jié)合針刺治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙取得良好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2016年2月至2017年2月重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中后認(rèn)知障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組（因患者不合作提前出院而脫落5例，實(shí)際115例），治療組58例，男35例、女23例；年齡32～65歲；平均（49.52±3.75）歲；病程3～181天，平均14天；缺血性34例，出血性24例；初發(fā)性腦卒中37例，復(fù)發(fā)性腦卒中21例；伴有高血壓病37例，糖尿病17例；主要病變部位在額葉8例，頂葉15例，顳葉13例，基底節(jié)區(qū)21例。對(duì)照組57例，男33例、女24例；年齡25～65歲；平均（48.34±4.13）歲；病程3～182天，平均14天；缺血性36例，出血性21例；初發(fā)性腦卒中35例，復(fù)發(fā)性腦卒中22例；伴有高血壓病39例，糖尿病15例；主要病變部位在額葉9例，頂葉11例，顳葉15例，基底節(jié)區(qū)22例。兩組性別、年齡、病程及病情等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI、CT確診；②認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)采用認(rèn)知狀態(tài)檢測(cè)量表評(píng)定認(rèn)知功能，結(jié)合臨床認(rèn)知功能判斷認(rèn)知障礙；a.存在注意、記憶、思維、語(yǔ)言等障礙；b.簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法評(píng)分表MMSE（漢化版）文盲小于17分，小學(xué)小于20分，中學(xué)或以上小于24分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI證實(shí)，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知功能障礙繼發(fā)于腦卒中之后；③年齡18～65歲，均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④發(fā)病6個(gè)月以?xún)?nèi)，意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他顱腦疾患；②有智力障礙、精神病，或既往有精神病史；③服用影響認(rèn)知功能藥物；④?chē)?yán)重視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)功能障礙或其他疾病不能勝任康復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練；⑤病情不穩(wěn)定、合并有重癥感染等不適合針刺；⑥認(rèn)知障礙發(fā)生在腦卒中之前；⑦年齡小于18歲或大于65歲；⑧病程超過(guò)6個(gè)月。

2 治療方法

兩組均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等一般治療。

治療組加用認(rèn)知功能訓(xùn)練和針刺治療。認(rèn)知訓(xùn)練及針刺治療均每天治療1次，持續(xù)治療4周。①針刺治療。根據(jù)王啟才主編新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)范教材《針灸治療學(xué)》癡呆病的治療進(jìn)行辨證選穴治療。主穴取百會(huì)、四神聰、太溪、大鐘、懸鐘、足三里，頂中線(xiàn)-顳前線(xiàn)、額中線(xiàn)-顳后線(xiàn)，每次選擇1組，交替選用。配穴取肝腎陰虛加肝俞、三陰交，氣血虛弱加氣海、膈腧，痰濁閉竅加豐隆、中脘，瘀血阻絡(luò)加膈腧、委中。用蘇州醫(yī)療用品廠制造生產(chǎn)的華佗牌30號(hào)不銹鋼毫針，各腧穴均常規(guī)針刺；四肢穴得氣后接HM6805-I經(jīng)穴治療儀（四川恒明科技開(kāi)發(fā)有限公司），采用疏密波，頻率50Hz，刺激量以患者能耐受為度；四神聰刺向百會(huì)，頭針強(qiáng)刺激；每次30min，每日1次，每天上午8∶30～11∶30進(jìn)行。②認(rèn)知訓(xùn)練。訓(xùn)練參照世界腦卒中協(xié)會(huì)2010年制定的《腦卒中管理臨床指南》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2011年制定的《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》，認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目包括記憶訓(xùn)練、計(jì)算訓(xùn)練、時(shí)間感訓(xùn)練、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練、編故事、讀報(bào)、分類(lèi)、游戲、畫(huà)圖等。根據(jù)患者的情況制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案，一對(duì)一的訓(xùn)練，每次30min，每日1次，由同一治療師在當(dāng)天針刺治療結(jié)束后進(jìn)行。

3 觀察指標(biāo)

認(rèn)知功能評(píng)定：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）評(píng)價(jià)治療前和治療4周后的認(rèn)知能力。評(píng)定時(shí)應(yīng)以定向時(shí)間、定向地點(diǎn)、語(yǔ)言即刻能力、短程記憶、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言復(fù)述能力、理解力、命名能力作為評(píng)定指標(biāo)。參考1985年神經(jīng)精神科會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后MMSE評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對(duì)照組 57 4.68±0.79 13.15±1.11*治療組 58 4.56±0.90 20.87±1.16*△

兩組治療前后HDS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HDS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后HDS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對(duì)照組 57 17.38±8.31 20.37±5.21*治療組 58 18.01±8.40 26.53±5.14*△

5 討 論

腦卒中后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)有記憶力減退、理解多錯(cuò)、遇事善忘、計(jì)算力差、智力逐漸減退等［3］。《本草綱目》有“腦為元神之府”的記載。林佩琴在《類(lèi)證治裁》中提出“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶所憑也”，明確指出了記憶與腦的關(guān)系。本病病位在腦，與心肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)，基本病機(jī)為髓海不足，神機(jī)失用。治療應(yīng)填精益髓，醒腦調(diào)神。腎為先天之本，主骨生髓，故以補(bǔ)腎為先。

針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用。百會(huì)與四神聰均位于病變所在“腦”，百會(huì)穴屬督脈，直接絡(luò)腦，具有醒腦開(kāi)竅、平肝熄風(fēng)、安神定志等功效，《針灸大成》云：“百會(huì)主頭風(fēng)中風(fēng)，言語(yǔ)蹇澀，口噤不開(kāi)”，“呆癡，……失志癡呆，神門(mén)、鬼眼、百會(huì)、鳩尾……”。研究證實(shí)，針刺百會(huì)穴有改善腦部血液循環(huán)，修復(fù)神經(jīng)元，增強(qiáng)記憶力，抗抑郁等作用［4］。四神聰為經(jīng)外奇穴，位于百會(huì)穴前后左右各旁開(kāi)一寸處，主治頭痛、眩暈、失眠、健忘、癲癇等神志病證，《太平圣惠方》載“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇，針入三分”。針刺百會(huì)與四神聰可調(diào)節(jié)腦部的氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，祛除邪氣，醒腦寧神，恢復(fù)腦的“神機(jī)”。大鐘穴屬足少陰腎經(jīng)，是足少陰之絡(luò)穴，有聯(lián)絡(luò)它經(jīng)氣血的作用。太溪穴，屬足少陰腎經(jīng)，是足少陰原穴，《九針十二原》說(shuō)：“腎也，其原出于太溪穴，太溪二”，有調(diào)節(jié)腎經(jīng)氣血的作用，補(bǔ)腎生髓。懸鐘穴屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，八會(huì)穴之髓會(huì)，也可補(bǔ)養(yǎng)腦髓。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之要穴，具有強(qiáng)健身體的作用，可調(diào)節(jié)脾土以補(bǔ)后天之土而壯先天之本，化生氣血以助生髓之源，《靈樞》謂“邪在脾胃，……陰陽(yáng)俱有余，若俱不足，……皆調(diào)于足三里”?！锻ㄐ敢x》記載：“三里卻五勞之羸瘦；……取足陽(yáng)明之上”?！队颀堎x》說(shuō)：“心悸虛煩，刺三里”。研究表明，針刺大鐘、太溪組穴可激活腦部額葉、頂葉、中央前回、中央后回、額下回、丘腦、海馬回等區(qū)［5］。太溪穴靶向性激活了血管性認(rèn)知功能障礙的腦病變區(qū)，且對(duì)相關(guān)腦區(qū)具有整體性調(diào)節(jié)效應(yīng)［6］。針刺懸鐘、足三里組穴可激活腦部顳中回、額中回、額上回，同側(cè)島葉、枕上回以及對(duì)側(cè)中央前回、中央后回、島蓋、角回等區(qū)［7］。因此，諸穴合用，可調(diào)節(jié)一身之氣血陰陽(yáng)。因精血同源，而填精補(bǔ)髓有調(diào)神益智之效。

認(rèn)知功能包括定向力、注意力及記憶力等，若為兩個(gè)及以上領(lǐng)域出現(xiàn)障礙，即稱(chēng)認(rèn)知功能障礙［8］。認(rèn)知功能的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種認(rèn)知康復(fù)方法主要是針對(duì)認(rèn)知缺陷進(jìn)行不斷重復(fù)的訓(xùn)練，并注意訓(xùn)練的目的性和趣味性。研究表明，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)增強(qiáng)患者的定向能力、視覺(jué)空間分辨力、掌握特定的技巧與技術(shù)、發(fā)揮代償記憶、加強(qiáng)分析處理問(wèn)題能力、促進(jìn)功能活動(dòng)有明顯的作用［9］。

綜上所述，認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合針刺，治療腦卒中后認(rèn)知障礙能有效改善認(rèn)知功能。