延續(xù)性護(hù)理對(duì)提高老年慢性病患者健康管理水平與治療依從性的效果評(píng)價(jià)

姚康景，朱建麗，黃 瓊，鄧冬梅，陳平娟，陳秀桃，劉 潔

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

據(jù)相關(guān)資料報(bào)道[1]，我國(guó)60歲以上老年人口慢性病患病率已達(dá)到71.8%，由于病理變化不可逆、并發(fā)癥多，慢性病已成為老年人致死、致殘的重要原因。老年慢性病患者具有治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、治愈率低、死亡率高等特點(diǎn)，造成患者心理負(fù)擔(dān)重、治療依從性差，再加上慢性病自身遷延不愈的特點(diǎn)，治療的終身性決定了患者的健康管理能力與治療依從性的重要性。目前我國(guó)醫(yī)療資源有限，多數(shù)慢性病患者僅在急性期住院，康復(fù)期基本轉(zhuǎn)回家中療養(yǎng)，但此時(shí)患者尚遺留較多的健康問題。如何提高出院回家患者的治療依從性，讓其主動(dòng)參與健康自我管理，就成為老年慢性病患者護(hù)理的關(guān)鍵問題。本課題旨在探討以醫(yī)院為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理在當(dāng)下醫(yī)療體制中的可行性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)老年病患者的管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年5月1日—12月31日收治在我院特需病房、老年科、內(nèi)分泌科的老年慢性病患者106例為研究對(duì)象，所選對(duì)象均符合慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓、腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）家住本市，知情同意者；（2）年齡≥60歲；（3）病情基本穩(wěn)定，生命體征無(wú)異常；（4）智力正常，能正常進(jìn)行語(yǔ)言溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清或合并嚴(yán)重的心腦腎并發(fā)癥者。研究對(duì)象中男66例，女40例；平均（78.81±3.08）歲；腦血管病30例，糖尿病22例，高血壓20例，冠心病16例，惡性腫瘤10例，慢性阻塞性肺疾病8例（患慢性病兩種及以上者，以其中最嚴(yán)重的診斷統(tǒng)計(jì)）。本課題采用等組實(shí)驗(yàn)法，將2017年5月1日—8月30日期間收治的老年慢性病患者53例設(shè)為對(duì)照組，其中男34例，女19例；平均（78.02±3.10）歲；腦血管病14例，糖尿病12例，高血壓11例，冠心病7例，惡性腫瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例。將2017年9月1日—12月31日收治的同病種患者53人設(shè)為觀察組，其中男32例，女21例；平均（78.28±3.02）歲；腦血管病16例，糖尿病10例，高血壓9例，冠心病9例，惡性腫瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例。兩組患者在性別、年齡、診斷、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，按老年慢性病患者的病情和癥狀進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，給予飲食、體育活動(dòng)、作息等宣教和心理疏導(dǎo)，做好并發(fā)癥的預(yù)防及出院用藥指導(dǎo)，患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月由隨訪護(hù)士完成常規(guī)電話隨訪及院外指導(dǎo)。（2）觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，變革了住院護(hù)理的模式，不僅對(duì)住院期間的患者提供常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理，還教會(huì)照護(hù)者相關(guān)康復(fù)知識(shí)、照護(hù)技能，預(yù)測(cè)患者回家后的各種緊急狀況，告知照護(hù)者應(yīng)對(duì)策略。在患者出院前兩天，根據(jù)患者的年齡、自理能力、康復(fù)程度、思想動(dòng)態(tài)等制訂個(gè)性化的出院康復(fù)計(jì)劃，由一名護(hù)士全程跟蹤隨訪、監(jiān)督治療，直至患者出院后3個(gè)月。具體措施如下：①建立延續(xù)性護(hù)理檔案。將患者的一般信息資料以及收集到的患者健康指標(biāo)數(shù)據(jù)如體重指數(shù)、血壓、血糖、心率等，錄入患者延續(xù)性護(hù)理檔案管理系統(tǒng)，為老年慢性病患者建立健康檔案。②制訂延伸護(hù)理計(jì)劃。采用訪談方法調(diào)查患者及照護(hù)者對(duì)疾病認(rèn)知情況和出院回家后的健康教育需求，確定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，并將電話隨訪和上門訪視的安排提前告知患者及照護(hù)者。③提供出院準(zhǔn)備服務(wù)。分析老年人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估老年人的健康狀況和照護(hù)者的照護(hù)能力，給予患者在用藥、預(yù)防、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)，對(duì)照護(hù)者缺失的照護(hù)知識(shí)予以重點(diǎn)講解，幫助照護(hù)者提高照護(hù)能力。④建立微信交流平臺(tái)。建立“醫(yī)護(hù)患”微信群，護(hù)士根據(jù)患者的心理狀況、健康知識(shí)掌握程度以及家庭照護(hù)中的健康問題，給予及時(shí)解答，以確?；颊吣艿玫娇茖W(xué)、連續(xù)、全面的家庭照護(hù)。讓患者在“醫(yī)護(hù)患”群中交流，相互溝通，分享各自的感受和治療過(guò)程，經(jīng)驗(yàn)分享可獲取同伴支持，形成有益于健康的行為。⑤開通公眾號(hào)推送正面信息。公眾號(hào)推送各種慢性病的康復(fù)知識(shí)以及康復(fù)案例分享，每周日晚更新內(nèi)容，便于患者學(xué)習(xí)和增強(qiáng)康復(fù)的信心。

1.3 效果評(píng)價(jià)

（1）使用由趙秋利和黃菲菲[2]共同研制的“成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表（AHSMSRS）”來(lái)評(píng)價(jià)患者的健康管理水平。此量表內(nèi)包括3個(gè)維度（38個(gè)條目），分別為自我管理行為（14個(gè)條目）、自我管理認(rèn)知（14個(gè)條目）、自我管理環(huán)境（10個(gè)條目）。“健康自我管理行為分量表”和“健康自我管理環(huán)境分量表”采用“總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；“健康自我管理認(rèn)知分量表”采用“同意、比較同意、不確定、不太同意、不同意”和“有信心、較有信心、不確定、不太有信心、沒有信心”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，均按5分、4分、3分、2分、1分計(jì)分。根據(jù)得分的高低將健康管理水平分為3個(gè)等級(jí)：高分為141～190分、中等分為90～140分、低分為38～89分。（2）參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]并請(qǐng)教老年科專家，自行設(shè)計(jì)了“慢性病患者治療依從性評(píng)價(jià)表”對(duì)患者的治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。表內(nèi)包括遵囑服藥（3條）、按時(shí)復(fù)查（3條）、合理飲食（3條）、康復(fù)鍛煉（3條）、衛(wèi)生清潔（3條）5個(gè)維度。患者對(duì)各條目逐一選擇，選“是”得1分，選“否”為0分，最后算總分。滿分15分，分值越高表示治療依從性越高。本次調(diào)查前選取20例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示該量表Cronbach's α系數(shù)為0.86，重測(cè)信度系數(shù)為0.78。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

干預(yù)后觀察組患者健康管理能力總分及各維度得分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明觀察組患者健康自我管理能力明顯提高，見表1；干預(yù)后觀察組治療依從性各維度得分及總分也明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明觀察組患者治療依從性也顯著提高，見表2。

表1 干預(yù)后兩組患者健康管理能力總分和各維度得分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 自我管理能力總分自我管理行為自我管理認(rèn)知自我管理環(huán)境對(duì)照組觀察組53 53 t P--86.02±7.19 121.38±8.20 22.266 0.000 31.08±4.88 42.11±5.73 9.687 0.000 29.53±4.20 41.19±5.32 15.144 0.000 25.42±3.53 38.08±3.70 16.304 0.000

表2 干預(yù)后兩組患者治療依從性總分及各維度得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)后兩組患者治療依從性總分及各維度得分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù) 康復(fù)鍛煉 衛(wèi)生清潔53 53 t P--遵囑服藥1.83±0.70 2.74±0.45 7.867 0.000按時(shí)復(fù)查2.00±0.78 2.81±0.39 7.516 0.000合理飲食1.91±0.88 2.64±0.48 5.059 0.000 1.89±0.85 2.62±0.53 5.447 0.000 2.17±0.64 2.83±0.38 6.565 0.000總分9.79±1.47 13.64±0.94 16.793 0.000

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理可提高老年慢性病患者健康管理水平

健康自我管理能力是個(gè)體對(duì)自身健康進(jìn)行管理所具備的能力，包括樹立健康的管理觀念和建立健康的生活方式[5]。老年慢性病多為終身性疾病，目前尚無(wú)徹底有效的治療手段，需要患者對(duì)自己的疾病進(jìn)行長(zhǎng)期的自我管理，以此來(lái)減少疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。因此，提高老年慢性病患者的健康管理能力對(duì)促進(jìn)疾病的康復(fù)非常重要。健康管理能力體現(xiàn)在患者的日常行為、認(rèn)知和環(huán)境管理3個(gè)環(huán)節(jié)上。本研究根據(jù)延續(xù)性護(hù)理的理念和老年慢性病患者的需求，制訂了延續(xù)性服務(wù)的具體措施，建立延續(xù)性護(hù)理檔案，制訂延伸護(hù)理計(jì)劃和提供出院準(zhǔn)備服務(wù)。其一，建立健康管理檔案對(duì)出院回家療養(yǎng)的慢性病患者進(jìn)行集中的組織管理，在飲食、復(fù)診、后續(xù)治療等方面有了醫(yī)務(wù)人員的訪視、跟進(jìn)和指導(dǎo)。其二，增加了家庭照護(hù)者的知識(shí)來(lái)源，提高照護(hù)者的應(yīng)對(duì)技巧，使得慢性病患者從醫(yī)院到家庭安全過(guò)渡，減少意外和并發(fā)癥等發(fā)生。同時(shí)，患者也可依靠自身的力量來(lái)控制疾病，居家療養(yǎng)，節(jié)省醫(yī)療支出。干預(yù)措施中增加了微信平臺(tái)公眾號(hào)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)給患者傳授服藥、康復(fù)鍛煉、合理飲食等知識(shí)，對(duì)老年人不按時(shí)治療、易遺忘服藥、不規(guī)律運(yùn)動(dòng)有較大促進(jìn)作用。通過(guò)微信這個(gè)健康教育平臺(tái)，在不增加額外費(fèi)用的情況下，幫助老年患者在認(rèn)知、態(tài)度、行為上提高自我，不斷優(yōu)化。表1顯示，干預(yù)后觀察組患者的健康管理能力總分和各維度得分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可提高老年慢性病患者的治療依從性

由于老年人是個(gè)特殊的群體，其知識(shí)層面較低，對(duì)所患的慢性病缺乏充分認(rèn)識(shí)，對(duì)治療措施不完全理解，往往擔(dān)心長(zhǎng)期服藥會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)，同時(shí)又不能堅(jiān)持長(zhǎng)期的功能鍛煉，所以治療依從性差在老年患者中普遍存在。本課題針對(duì)老年人看問題偏激、不易接受新理念的特性，除為患者制訂延伸護(hù)理計(jì)劃外，還派一名護(hù)士全程跟蹤隨訪、監(jiān)督治療，直至患者出院后3個(gè)月。護(hù)士積極宣傳，告知患者遵醫(yī)服藥和康復(fù)鍛煉在慢性病治療中的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食、按時(shí)服藥和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等，讓自律性較好的患者在微信上與其他患者分享經(jīng)驗(yàn)，讓他們知道病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)與按時(shí)服藥、合理飲食、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉密不可分。此外，還提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，對(duì)家庭照護(hù)者進(jìn)行看護(hù)技能指導(dǎo)，讓其除了完成生活護(hù)理外還掌握簡(jiǎn)單的救護(hù)和康復(fù)知識(shí)，督促患者服藥，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)治療、參與社交活動(dòng)，拓寬老年人生活圈子，使患者在康復(fù)的同時(shí)享受生活的樂趣。長(zhǎng)期帶病生活的慢性病患者對(duì)于健康管理的依從性直接影響其健康結(jié)局、生命質(zhì)量和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，健康管理依從性的提高為患者帶來(lái)的益處甚至多于治療方法的改進(jìn)[6]。由于注重提高患者的治療依從性，促使其配合治療，表2顯示，觀察組的患者治療依從性各維度得分及總分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.3 思考與展望

目前，在全球慢性病種類和患者數(shù)量逐年增多[7]、我國(guó)人口老齡化及老年人醫(yī)學(xué)知識(shí)普及水平有限的情況下，老年慢性病的健康管理已成為重要的課題。有研究表明，多數(shù)老年慢性病患者，例如冠心病、糖尿病、癌癥、精神障礙疾病等患者，在出院后能夠進(jìn)行一定的自我護(hù)理，但是狀況不太理想，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其自我護(hù)理行為能力下降[8]。為了提升老年慢性病患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)個(gè)體健康，必須采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如參照國(guó)外腫瘤個(gè)案管理的模式[9]，建立以社區(qū)為主的老年慢性病個(gè)案管理模式，使出院回歸社會(huì)的康復(fù)期老人，尤其是“孤老病殘”者，可獲得延續(xù)性醫(yī)療管理，在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)也可享受規(guī)范的治療和康復(fù)服務(wù)，提供必需的生活照護(hù)、藥物治療、心靈慰藉，幫助老年人提升生活能力和質(zhì)量，對(duì)預(yù)防和減少各種并發(fā)癥、降低醫(yī)療成本、建設(shè)和諧的社會(huì)環(huán)境、促進(jìn)全民健康均具有深遠(yuǎn)意義。從延續(xù)性護(hù)理到個(gè)案管理的新照護(hù)模式的過(guò)渡，是本文思考的方向，對(duì)保證老年慢性病患者從醫(yī)院到家庭的安全過(guò)渡、降低再入院率很有幫助。隨著社區(qū)醫(yī)療條件的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全民普及，嘗試建立老年慢性病個(gè)案管理模式，提供方便的醫(yī)療服務(wù)，有望切實(shí)解決廣大老年慢性病患者群體的“看病難”問題，全面提升老年慢性病患者的健康水平。