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    泡沫硬化治療兒童淋巴管靜脈畸形臨床效果觀察

    2018-10-26 02:40:06陳昆山周少毅李海波牛傳強譚小云蔣貽洲
    介入放射學(xué)雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:舌體平陽脈管

    陳昆山, 張 靖, 申 剛, 周少毅, 李海波, 牛傳強, 譚小云, 蔣貽洲

    淋巴管靜脈畸形(lymphatic and venous malformation,LVM)屬先天性混合型脈管畸形,以往稱為海綿狀淋巴血管瘤,1995年國際脈管性疾病研究學(xué)會將其稱為LVM[1]。LVM好發(fā)于頭頸頜面部,多集中于舌體、唇部、頰、口底等部位黏膜和黏膜下層。外科手術(shù)切除是既往常規(guī)治療方法,對病灶較小者可一次性切除,病變廣泛要分次手術(shù)。但由于病變邊界不清,與正常組織結(jié)構(gòu)界限難辨,手術(shù)難度大,術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2],尤其以舌體、口底病灶為甚。本研究回顧性分析采用平陽霉素白蛋白泡沫硬化治療LVM患兒臨床資料(包括完整隨訪資料),評價其臨床效果?,F(xiàn)報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    2013年9月至2016年12月共入院確診LVM患兒16例,既往均未接受任何治療。其中男9例,女7例;年齡6個月至 5歲5個月,平均(2.3±1.8)歲;腫物出生時即伴隨4例,出現(xiàn)于兒童期各階段12例;腫物位于頭頸頜面部11例(8例位于舌體、口底,其中5例腫物因呼吸道感染快速增大,形成巨舌癥,伴流涎及舌體脹痛,就診時吞咽、構(gòu)音功能受限,并發(fā)Ⅰ度呼吸困難),位于軀干及四肢5例。腫物生長緩慢,多數(shù)患兒無特殊臨床癥狀。治療前所有患兒均根據(jù)病史、癥狀及臨床檢查,輔以彩色超聲和MR檢查診斷為LVM。彩色超聲顯示病灶呈大量蜂窩狀無回聲區(qū),彩色多普勒血流顯像(CDFI)示點狀血流信號。MR顯示病灶血供情況、范圍與鄰近組織關(guān)系,T1加權(quán)成像上病灶主要為等、低信號,部分可呈稍高信號,T2加權(quán)成像上主要為高信號,增強掃描表現(xiàn)為輕中度強化12例,無強化4例。

    1.2 硬化治療方法

    本組患兒入院后均接受常規(guī)檢查,結(jié)果無明顯異??捎栌不委?。采取靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉,彩色超聲導(dǎo)引下4.5/6號頭皮針經(jīng)皮穿刺腫物,穿刺成功后可用注射器回抽(部分患兒可回抽少量淡黃色淋巴液或血性液體),經(jīng)皮造影確定病灶范圍和回流靜脈情況;彩色超聲或DSA導(dǎo)引下經(jīng)皮注射平陽霉素白蛋白泡沫硬化劑(按體表面積8~10 mg平陽霉素/m2計算劑量,最多不超過16 mg),DSA導(dǎo)引時應(yīng)在路圖監(jiān)視下進(jìn)行。對較大病灶,采取多點多角度注射。硬化治療后4周復(fù)查評估,如未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)硬化治療,4周后再次評估療效。

    1.3 泡沫硬化劑制備

    采用Tessari技術(shù)制備平陽霉素白蛋白泡沫[3-4]:取5 mL、10 mL一次性螺口注射器各1支,5 mL注射器內(nèi)抽取0.9%氯化鈉溶液2.5 mL溶解平陽霉素16 mg(哈爾濱萊博通藥業(yè)公司,8 mg/瓶),待完全溶解后再抽取20%人血白蛋白2.5 mL(10 g︰50 mL,西班牙Instituto Grifols SA公司);10 mL注射器內(nèi)抽取百級層流手術(shù)室手術(shù)區(qū)內(nèi)空氣10 mL;三通開關(guān)連接2支注射器呈90°,快速來回推送2支注射器共20次,以通過湍流產(chǎn)生泡沫。

    1.4 療效評價

    治療后觀察患兒精神、食欲等一般情況,注意有無發(fā)熱、局部腫脹及疼痛等全身與局部反應(yīng),注意藥物過敏、肺纖維化等嚴(yán)重不良反應(yīng)。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:①治愈——臨床癥狀消除,瘤體基本消失,影像學(xué)檢查未見瘤體或僅有少量殘余硬化病灶,隨訪無復(fù)發(fā);②有效——瘤體縮?。?0%,影像學(xué)檢查仍有少量囊性病灶殘余,臨床癥狀減輕,但需進(jìn)一步治療;③無效——影像學(xué)檢查治療前后病灶無明顯縮小,臨床癥狀無減輕或加重。

    2 結(jié)果

    本組患兒共接受硬化治療49次,2~5次/例,平均(3.1±1.1)次/例;平陽霉素用量 4~9 mg/次,平均(5.8±1.6) mg/次。 隨訪 9~36 個月,13 例臨床癥狀消除,瘤體基本消失,影像學(xué)檢查未見瘤體或僅有少量殘余硬化病灶,隨訪無復(fù)發(fā),達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)(圖1);3例瘤體縮小>50%,影像學(xué)檢查仍有少量囊性病灶殘余,達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),建議繼續(xù)隨訪??傊斡?1.3%,有效率達(dá)100%。

    49例次治療中3例次治療后出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐等胃腸道不適,6~8 h后自行緩解,無需處理;4例次出現(xiàn)一過性低熱;6例次局部腫脹5~10 d,經(jīng)對癥治療均緩解。本組患兒均無繼發(fā)感染、藥物過敏、肺纖維化等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

    圖1 LVM患兒平陽霉素白蛋白泡沫硬化治療過程影像

    3 討論

    LVM屬先天性脈管畸形,由胚胎血管叢發(fā)育異常所致,與異常細(xì)胞增生無關(guān),故其內(nèi)皮細(xì)胞與正常內(nèi)皮細(xì)胞相同,沒有增殖傾向。脈管畸形可包含單一淋巴管、毛細(xì)血管或靜脈成分,如淋巴管畸形、靜脈畸形等,也可由上述成分聯(lián)合發(fā)生,如Sturger-Weber綜合征、Parkes-Weber綜合征及LVM等。脈管畸形在出生時即已存在,不會自然消退[6],如果不治療,病變會逐漸加重。LVM為混合型脈管畸形,大部分生長緩慢,少數(shù)可快速增長,多見于青春期或妊娠期,或繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷、血流動力學(xué)改變?nèi)缪ㄐ纬傻取VM主要累及軟組織,好發(fā)于頭頸頜面部,主要集中于舌體、唇、頰、口底及頸等部位,病灶在黏膜層及黏膜下層形成大量微囊及海綿狀結(jié)構(gòu),為襯有扁平內(nèi)皮細(xì)胞的淋巴管與靜脈擴張而成,囊內(nèi)可包含淋巴液及血液成分。臨床表現(xiàn)為出生時或兒童期各階段出現(xiàn)腫物,多無臨床癥狀,腫物質(zhì)軟,邊界不清,活動欠佳,腫物皮溫正常。LVM多需影像學(xué)輔助診斷,診斷不明確者則予活檢。舌體部位病變可因上呼吸道感染導(dǎo)致病灶迅速彌漫性增大,舌根部及舌體明顯腫脹形成巨舌癥,舌體突出口腔外,口唇不能閉合伴有流涎,舌體質(zhì)地僵硬,舌體運動受限,患兒吞咽、構(gòu)音功能受限,嚴(yán)重時可引起氣道梗阻并影響呼吸。

    手術(shù)切除是既往LVM主要治療方法,主要包括病灶切除、滋養(yǎng)血管結(jié)扎等,但病灶常與重要結(jié)構(gòu)相鄰及沿筋膜間隙生長難以完整切除,手術(shù)難度高并易引起各種并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)[7],僅少數(shù)患兒病灶能治愈性切除;切除時可伴大量出血,對患兒損傷較大,術(shù)后瘢痕增生可影響患兒容貌。因此,目前手術(shù)切除多應(yīng)用于局限病灶。

    根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn),脈管畸形可分為高流量型與低流量型。近年來采用經(jīng)皮硬化療法治療低流量型脈管畸形,如淋巴管畸形、靜脈畸形取得了顯著效果,并逐漸得到臨床認(rèn)可。經(jīng)皮硬化療法主要通過影像導(dǎo)引經(jīng)皮穿刺病灶后注射硬化劑,以破壞囊腔內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)病灶局部成纖維細(xì)胞和膠原纖維增殖,使病灶發(fā)生纖維化并逐漸縮小。LVM屬于低流量型脈管畸形,適合經(jīng)皮硬化治療。因此,對LVM確診患兒,如不考慮伴發(fā)動脈畸形情況,可不必作動脈造影。

    硬化劑種類與類型選擇對硬化治療效果起決定性作用。LVM包含淋巴管畸形、靜脈畸形兩種畸形脈管成分,硬化劑選擇應(yīng)兼顧兩種畸形成分,并要求安全有效。由于LVM為大量微囊及海綿狀結(jié)構(gòu),治療關(guān)鍵是使硬化藥物與病變囊壁及異常擴張脈管盡可能多地接觸,并發(fā)揮最大硬化作用。泡沫硬化劑具有可壓縮性和較高滲透性特點,比液體硬化劑更易擴散并進(jìn)入異常脈管,能提高療效。目前常用硬化劑主要有無水乙醇、聚桂醇及平陽霉素等。無水乙醇屬于液體硬化劑,對LVM微囊型病灶難以彌散,硬化作用過于強烈、集中,會造成潰爛、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,故本組未采用無水乙醇硬化劑。聚桂醇泡沫硬化劑治療頭頸部大囊性淋巴管畸形效果顯著[8],但其泡沫穩(wěn)定性較差,制備后液化較快,故對微囊型病灶作用有限。文獻(xiàn)報道平陽霉素硬化治療各類型淋巴管畸形及PuigⅠ、Ⅱ型低流量靜脈畸形均收到顯著效果[9-12]。本組患兒均選擇平陽霉素作為硬化劑。平陽霉素是平陽鏈球菌中提取的抗腫瘤藥物,注射后可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷并產(chǎn)生炎性反應(yīng),使管壁不同程度增厚和管腔閉塞。平陽霉素溶液中需加入其它物質(zhì)以使其表面張力增加,否則與氣體混合無法產(chǎn)生泡沫。白蛋白是一種較佳選擇,其蛋白質(zhì)分子鏈長,溶解于平陽霉素溶液后會使其產(chǎn)生較大表面張力,易于產(chǎn)生泡沫且泡沫性質(zhì)穩(wěn)定,配制后長時間置于室溫下仍能保持泡沫性狀,其穩(wěn)定性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于聚桂醇泡沫,能持久作用于病灶。目前平陽霉素已停產(chǎn),可選擇化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的博萊霉素替代。

    LVM病灶范圍常較廣泛,應(yīng)采取多點、多部位硬化治療。硬化劑治療時應(yīng)注意治療終點,不能盲目追求病灶完全根治,治療目的是改善臨床癥狀,控制病灶發(fā)展,盡可能縮小病灶體積,恢復(fù)其外觀與功能。應(yīng)在彩色超聲或DSA導(dǎo)引下注射硬化劑,確保硬化劑進(jìn)入病灶,進(jìn)一步提高療效。

    本研究結(jié)論認(rèn)為,平陽霉素白蛋白泡沫硬化治療兒童LVM效果顯著,是一種安全有效、創(chuàng)傷小的治療方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

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