公立醫(yī)院享有公益性利潤

中國公立醫(yī)院該不該談利潤？由臺灣學(xué)者錢慶文先生大談好醫(yī)院的利潤觀引發(fā)的討論，在大陸醫(yī)療界熱議了許久。支持者認為，在國家補助有限的情況下，醫(yī)院若沒有利潤，則意味著發(fā)展不盡人意。反對者則認為，公立醫(yī)院不是用利潤來衡量的，不應(yīng)以利潤論好壞。

筆者認為，此問題不可簡單以是非、正反論之，應(yīng)從制度、經(jīng)濟、法律和倫理多維度分析公立醫(yī)院所處的大環(huán)境。

不得不考慮的出身、定位

根據(jù)經(jīng)營目的、服務(wù)任務(wù)，我國將醫(yī)療機構(gòu)劃分為營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院，且執(zhí)行不同的財政、稅收、價格政策和財務(wù)會計制度，等等。

與營利性醫(yī)院相比，非營利性醫(yī)院享受著不少政策紅利。如不需要到工商局辦理營業(yè)執(zhí)照，只需要到衛(wèi)健委辦理醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并享受稅收優(yōu)惠政策，等等。

但也有要求，非營利性醫(yī)療機構(gòu)指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立運營的醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務(wù)成本，實際運營中的收支結(jié)余只能用于自身發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進技術(shù)、開展新醫(yī)療服務(wù)項目等。而營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報。

政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院，是非營利性醫(yī)療機構(gòu)的代表，某種程度上代表著政府的意志，重在保基本，保障群眾就醫(yī)、用藥、健康服務(wù)的安全、有效、可及。由政府主導(dǎo)的出身決定了它堅持公益性的主題。

特別是十八大以來，公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中發(fā)揮著重要作用，既要完成好改革任務(wù)，又要保障職工有尊嚴、有質(zhì)量地生活。

2017年底，首部基本醫(yī)療衛(wèi)生法草案初審。草案從法律層面，對公立醫(yī)院履行公益性提出了底線要求,并明確禁止公立醫(yī)院與民營資本合建營利性醫(yī)院。

利潤從無到有

改革開放以前，公立醫(yī)院沒有創(chuàng)收任務(wù)。醫(yī)務(wù)人員只需要行醫(yī)，不用擔(dān)心經(jīng)濟問題，也就是利益不屬于執(zhí)業(yè)要求。

改革開放后，國家提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。大家感受到改革的春風(fēng)，卻沒有現(xiàn)成經(jīng)驗可以借鑒。公立醫(yī)院于1985年啟動醫(yī)改，主張堅持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，擴大醫(yī)院自主權(quán)，鼓勵大家積極探索。

于是，醫(yī)院建大樓向企業(yè)要贊助，買不起大型設(shè)備就與供應(yīng)商合作，沒有資金大家籌，沒有機會大家創(chuàng)，千方百計“摸著石頭過河”探索用經(jīng)濟手段管理醫(yī)院。

在這樣的時代浪潮中，醫(yī)院改變了固有的“等靠要”思想，大膽改革，抓住機遇改變思路，開始經(jīng)營醫(yī)院。當(dāng)時，在經(jīng)濟上表現(xiàn)為兩手抓，即繼續(xù)按常規(guī)“跑部前進”，堅持在政府主導(dǎo)下履行公立醫(yī)院的職責(zé)，同時嘗試“不找市長找市場”的發(fā)展新路子，即小心翼翼堅持公益性，大膽改革調(diào)動積極性。另一方面，利用經(jīng)濟活力推進醫(yī)院發(fā)展，逐步強化全院職工經(jīng)濟核算意識，對科室實行全成本核算，用看不見的手審視醫(yī)院運行短板，用經(jīng)濟的手段調(diào)動職工積極性。

2005年，政府明確提出“市場化非醫(yī)改方向”，表示在新形勢、新任務(wù)和新挑戰(zhàn)面前，有必要進一步明確公立醫(yī)院公益性價值取向及社會責(zé)任。尤其是因醫(yī)療服務(wù)存在的不平衡不充分問題，導(dǎo)致“看病貴、看病難”等問題突出。

政府表示，不排除利用經(jīng)濟手段，避免因病返窮現(xiàn)象的出現(xiàn)，改善居民看病就醫(yī)感受。于是，在公立醫(yī)院綜合改革及建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面作出積極貢獻。

一是堅持管辦分開,明晰政府與醫(yī)院權(quán)責(zé)。深化“放管服”改革，實行公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離。

二是堅持“三醫(yī)聯(lián)動”引導(dǎo)下的醫(yī)院響應(yīng)機制,根據(jù)醫(yī)院功能分工，建立適合各地的公益性補償機制。落實政府保障責(zé)任,完善“藥價?！睖贤?、協(xié)調(diào)、談判聯(lián)動的調(diào)整機制，總結(jié)經(jīng)驗，固化制度和程序，實施基本醫(yī)療、基本藥物供應(yīng)、基本醫(yī)療保險一體化運行提供保障。

三是進一步完善和落實財政對公立醫(yī)院的投入政策，完善對公立醫(yī)院的差別化的投入政策，推進常態(tài)化的公立醫(yī)院投入機制建立。

四是明確監(jiān)管職責(zé),建立綜合政府、社會和患者參與的監(jiān)管制度。通過建立綜合監(jiān)管制度，充分利用法律、行政和經(jīng)濟手段，加強對公立醫(yī)院合法運行等舉措，行賄受賄等事項得到了有效監(jiān)管，健康事業(yè)也隨之蒸蒸日上。

綜合管理能夠為醫(yī)院發(fā)展?fàn)I造更有利的政策環(huán)境，而強化經(jīng)濟管理是綜合管理的重要一環(huán)，都是為了促進公立醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展，使各項改革任務(wù)順利落實。無論如何，醫(yī)務(wù)人員始終堅守著希波克拉底誓言。

運營效果是關(guān)鍵指標

隨著公立醫(yī)院綜合改革不斷向縱深推進，健全的財務(wù)資產(chǎn)管理制度和績效考核制度也被寫入《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》。

大多數(shù)公立醫(yī)院院長十分重視醫(yī)院每個月的財務(wù)報告。打開這份報告，資產(chǎn)負債表、收入費用總表、醫(yī)療收入費用明細表、業(yè)務(wù)支出明細表、現(xiàn)金流量表、財政補助收支情況表、凈資產(chǎn)變動情況表、基本數(shù)字及績效考核表、基本建設(shè)收入支出表一一列明。與營利性機構(gòu)的財務(wù)報告不同的是，公立醫(yī)院沒有利潤表。

營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營目標 為特定社會目標，不以賺錢為目的 追求利潤最大化分配方式 不以賺錢為目的，但為了擴大醫(yī)療規(guī)模，也可適當(dāng)盈利，但這種盈利只能用于自身發(fā)展，不能分紅 投資者對稅后利潤可以分紅處置財產(chǎn)方式 終止服務(wù)后，其剩余財產(chǎn)只能由社會管理部門或其他非營利性醫(yī)療機構(gòu)處置類別 非營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營不善而終止服務(wù)，投資者個人可以自行處置其剩余財產(chǎn)收支結(jié)余用途不能用于投資者回報，也不能為其職工變相分配，所有利潤和盈余只能投入到機構(gòu)的再發(fā)展中，用于購買設(shè)備，引進技術(shù)，開展新的服務(wù)項目或向公民提供低成本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)用于投資者回報財產(chǎn)補貼 政府辦的縣及縣以上非營利性醫(yī)療機構(gòu)，以定向補助為主，由同級財政安排 沒有任何財政補助價格標準 實行政府指導(dǎo)價，醫(yī)療機構(gòu)按照主管部門制定的基準價，并在其浮動范圍內(nèi)，確定本單位實際醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)價，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際服務(wù)成本或市場供求情況自主制定價格

公立醫(yī)院的性質(zhì)決定了沒有明確的營利任務(wù)和要求，以及對經(jīng)營成果局限資金資產(chǎn)的使用效益。公立醫(yī)院院長對收入、成本費用和利潤，即使有完整的概念，也不需要有利潤的考核。

在各地公立醫(yī)院院長的任期目標任務(wù)書上，一般都沒有利潤的指標，有的只是院長對公有資產(chǎn)保值升值的責(zé)任。在任期間，院長辛勤勞動的成果主要體現(xiàn)在資產(chǎn)負債表上，體現(xiàn)在現(xiàn)金流上。

公立醫(yī)院財產(chǎn)所有權(quán)屬于國家，經(jīng)營權(quán)屬于醫(yī)院，所以，院長經(jīng)營醫(yī)院看重履行職責(zé)以后的價值實現(xiàn),即滿足患者的健康需求。盡管公立醫(yī)院的收費價格無法完整體現(xiàn)服務(wù)價值，但持續(xù)改進的診療質(zhì)量和盡可能低的服務(wù)成本，仍是醫(yī)院的價值體現(xiàn)。院長往往將經(jīng)營醫(yī)院的著力點放在保障公民健康和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展上，同時盡可能好地改善職工的待遇。

但醫(yī)院單純算經(jīng)濟賬不科學(xué)，也不允許。服務(wù)者個人收入水平只能通過改革逐步來解決。

同時，公立醫(yī)院承擔(dān)不起經(jīng)營失敗的風(fēng)險。如果公立醫(yī)院經(jīng)營不善，陷入財務(wù)危機，會影響到患者健康權(quán)的實現(xiàn)。如果醫(yī)患關(guān)系存在明顯的交易關(guān)系，需要嚴格的監(jiān)管，檢視是否存在診療、檢查、用藥不合理現(xiàn)象，一旦翻船就會侵犯患者的權(quán)利，無法承擔(dān)醫(yī)院的社會責(zé)任。醫(yī)院收費價格和成本支出與政策不相符，醫(yī)院職工任務(wù)和績效發(fā)放與患者獲得感不協(xié)調(diào)，醫(yī)院就可能通不過監(jiān)管。

同時，醫(yī)院運行還受到安全、質(zhì)量、服務(wù)和績效系統(tǒng)的制約，也會受到人力、物力、財力、時間、信息以及文化等系統(tǒng)影響。醫(yī)院提供的服務(wù)如果不平衡不充分，與滿足群眾健康需求之間的矛盾，可能給醫(yī)院帶來整體運行的困境。因此，筆者認為，公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)的成功運用，也是考驗公立醫(yī)院成敗的重要指標。

關(guān)鍵是結(jié)余用在了哪里

如果說運營好一家醫(yī)院是公立醫(yī)院的重要指標，那么另一個很重要的衡量、判定標準則是公立醫(yī)院所得利潤流向何方。若用于醫(yī)院的發(fā)展、再建設(shè)，則合法合規(guī)；若以此謀取私利、分紅，則意味著背離了公益性。

在實際工作中，公立醫(yī)療機構(gòu)往往通過以下辦法，獲得利潤（收支結(jié)余）用于彌補醫(yī)療服務(wù)成本，用于自身的發(fā)展。

一是總量不超過醫(yī)院總服務(wù)量10%的特需服務(wù)。這種針對高收入人群的特需服務(wù)，由于可自主定價，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值，因此被醫(yī)院管理者視為彌補醫(yī)療價格偏低的虧損。

二是新技術(shù)及其產(chǎn)品應(yīng)用服務(wù)利潤。相對于常見病、多發(fā)病，國家以臨床路徑推廣的方式明碼標價，疑難重癥、高難度手術(shù)和新技術(shù)，則因為是技術(shù)的集合很難固定收費價格，在管理方面相對寬松。再加上，目前，DRGs制度尚未成熟，國家僅能制定指導(dǎo)價格，以及支付制度存在空白區(qū)，醫(yī)院甚至可對這些項目自主定價。另一方面，因此類產(chǎn)品具有較高技術(shù)含量，能反映醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的綜合實力，既能吸引患者，又能激勵醫(yī)生積極性。因此，結(jié)合技術(shù)應(yīng)用的服務(wù)產(chǎn)品是目前許多綜合醫(yī)院最常用的獲利方法，且這種方式有利于提高醫(yī)院的核心競爭力，常被視為較合理的利潤形成途徑。

三是藥品、耗材等醫(yī)療物資的附加利潤。但因藥品、耗材零加成的取消，以及采購采用集中招標制度，醫(yī)療物資的附加利潤已被擠得非常有限。

不難發(fā)現(xiàn)，我國公立醫(yī)院優(yōu)勢明顯，在找到自己的運營模式的同時，不忘初心，便可實現(xiàn)壯大自己、為人民的健康、為健康中國添磚加瓦的多重目標。