以健康為導(dǎo)向的按人頭付費(fèi)制度

統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革是新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容，其中,醫(yī)療保險(xiǎn)支付是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié),也是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)的重要杠桿。

然而，任何醫(yī)保支付方式都有利弊，伴隨醫(yī)改工作的深入，急需相匹配的醫(yī)保支付方式助力新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針與政策落地，作者借鑒國(guó)際上已有經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)中國(guó)健康醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的規(guī)律特點(diǎn)，提出了建立中國(guó)特色的以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保按簽約人頭定額付費(fèi)制度。

我國(guó)醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)常用的醫(yī)保支付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按平均定額付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，由此形成的杠桿導(dǎo)向是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)以增加治療項(xiàng)目量、床日量或增加治療人次等而獲益，也就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的患者越多，經(jīng)濟(jì)利益越高，即便是總額預(yù)付制，雖然有總額控制、結(jié)余留用的機(jī)制，但還未斬?cái)鄡烧咧g的聯(lián)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益依然與醫(yī)療服務(wù)量和費(fèi)用的增長(zhǎng)掛鉤，未能從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員“以治病為中心”的觀念和行為，醫(yī)療方和保險(xiǎn)方始終處在激烈的博弈之中。

現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式帶來(lái)的負(fù)面影響愈發(fā)突出。一是醫(yī)?；鹬С鲱~的快速增長(zhǎng)，全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支出額從2003年的862億元增長(zhǎng)到2017年14422億元（圖1），年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到22.3%，雖說(shuō)從醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額來(lái)看，全國(guó)整體醫(yī)保基金仍有結(jié)余，但天津、青海等部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)?；鸪嘧?。2030年，我國(guó)老齡人口將占總?cè)丝?5%左右，伴隨著老齡人口的快速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)壓力將不斷增大并有赤字風(fēng)險(xiǎn)。二是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，醫(yī)患矛盾嚴(yán)重。醫(yī)療服務(wù)與經(jīng)濟(jì)利益相掛鉤必將帶來(lái)過(guò)度醫(yī)療或醫(yī)療不足等行為，患者希望患病次數(shù)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)越少越好，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則希望患者數(shù)量、治療項(xiàng)目越多越好，醫(yī)患之間的矛盾愈發(fā)激烈。據(jù)調(diào)查，2016年僅有34%的醫(yī)師從未親身經(jīng)歷過(guò)暴力傷醫(yī)事件，66%的醫(yī)師經(jīng)歷過(guò)不同程度的醫(yī)患沖突?？梢?jiàn)，在現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)保部門三者的利益都受到了損害。

2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

2016年，習(xí)近平總書(shū)記在首次全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確指出新時(shí)期的衛(wèi)生與健康工作方針是：以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享；同時(shí)指出要倡導(dǎo)健康文明的生活方式，樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。《?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2017]32號(hào)）要求探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

圖1 全國(guó)醫(yī)保收入支出額增長(zhǎng)趨勢(shì)圖

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式做支撐。我國(guó)由于多年來(lái)過(guò)于市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)狀況，導(dǎo)致醫(yī)療資源大部分集中在城市的三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療隊(duì)伍力量太弱，無(wú)法承擔(dān)健康守門人的職責(zé)，也無(wú)法完成分級(jí)診療的任務(wù)。為了能夠較快扭轉(zhuǎn)這種混亂的醫(yī)療秩序，目前可采用的有效措施就是大力支持發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，特別是縣區(qū)層級(jí)的醫(yī)共體。但是醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）的改革要想使它發(fā)揮促進(jìn)健康的作用，沒(méi)有科學(xué)的醫(yī)保按人頭付費(fèi)制度的支持引導(dǎo)，其實(shí)是做不到的。

以健康為導(dǎo)向的按人頭付費(fèi)

縱觀全球，對(duì)轉(zhuǎn)變“以治病為中心”辦醫(yī)導(dǎo)向具有積極作用的支付方式主要包括三種：一種是英國(guó)、加拿大等國(guó)的家庭醫(yī)生守門人制度；第二種是美國(guó)實(shí)施的“管理保健”模式（manged care）的典范——健康維護(hù)組織（HMO）；第三種是近年來(lái)興起的以患者為中心的家庭醫(yī)療模式（PCMH）。這三種醫(yī)保支付方式均在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)疾病預(yù)防的重視，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加關(guān)注疾病預(yù)防與健康管理，之所以形成這種轉(zhuǎn)變，是因?yàn)檫@三種支付方式的實(shí)質(zhì)均是按與提供健康醫(yī)療服務(wù)的組織或家庭醫(yī)生簽約的人數(shù)，實(shí)行按人頭費(fèi)用定額包干的醫(yī)保付費(fèi)方式，在這種付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益與整個(gè)服務(wù)人群的健康掛鉤，將健康和醫(yī)療連在一起，使醫(yī)療方、保險(xiǎn)方的利益和目標(biāo)漸趨一致。

鑒于以上分析，關(guān)于未來(lái)醫(yī)保支付方式發(fā)展的大趨勢(shì)，本文提出了具有中國(guó)特色的以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保按簽約人頭定額付費(fèi)制度（以下簡(jiǎn)稱“按人頭付費(fèi)”），即在一定的服務(wù)周期內(nèi)，以家庭醫(yī)生簽約人群為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，按服務(wù)人群的數(shù)量和約定的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出付費(fèi)總額，將費(fèi)用包干給醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用。

首先是確定年度人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的參保人數(shù)為準(zhǔn)，按上一年度參保人的人平均醫(yī)療費(fèi)用（含所有門急診及住院費(fèi)用，以下簡(jiǎn)稱“人均醫(yī)療費(fèi)用”）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合人均醫(yī)療費(fèi)用年度增長(zhǎng)情況，確定本年度人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。即年度人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=上一年度人均醫(yī)療費(fèi)用×（1+人均醫(yī)療費(fèi)用年度增長(zhǎng)率）。同時(shí)，為避免出現(xiàn)推諉重癥患者、變相拒絕接診參保人、減少必須服務(wù)等降低患者就醫(yī)質(zhì)量的現(xiàn)象，醫(yī)保部分應(yīng)規(guī)定簽約參保人在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)外治療產(chǎn)生的費(fèi)用從簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額中扣減，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提高服務(wù)內(nèi)涵，吸引簽約參保人留在本單位就醫(yī)。

其次是費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人頭付費(fèi)總額實(shí)施“總額包干、結(jié)余留用、超支自負(fù)、合理分擔(dān)”管理，考慮到預(yù)防保健效果顯現(xiàn)需要一定時(shí)間以及改革初期就醫(yī)人數(shù)可能上升（加強(qiáng)健康服務(wù)工作后，所篩查出的新疾病人群醫(yī)療需求釋放），造成費(fèi)用超支，改革初期醫(yī)保部門可根據(jù)實(shí)際情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)超支費(fèi)用。對(duì)于年終結(jié)余資金的使用，不再受醫(yī)保使用范圍的限定，可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等，同時(shí)，為避免出現(xiàn)“鞭打快牛”現(xiàn)象、削減醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革的積極性，醫(yī)保部門在新一輪計(jì)算人頭付費(fèi)總額時(shí)不扣減合規(guī)的結(jié)余資金額度。

與分級(jí)診療相結(jié)合的支付方式

分級(jí)診療制度是我國(guó)新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容，在就醫(yī)管理方面，循序漸進(jìn)地實(shí)施分級(jí)診療制度，推行規(guī)范的家庭醫(yī)生首診及逐級(jí)轉(zhuǎn)診，并制定醫(yī)共體內(nèi)部各層級(jí)就診和外部轉(zhuǎn)診病種目錄和標(biāo)準(zhǔn)，以利于工作推進(jìn)。在現(xiàn)階段，為保障制度穩(wěn)妥實(shí)施和推進(jìn)，并減少按簽約人頭付費(fèi)缺乏競(jìng)爭(zhēng)的不足，對(duì)住院患者可保留其相對(duì)自由的就醫(yī)待遇，以便促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)政策引導(dǎo)、自身服務(wù)能力和水平提高，逐步吸引外診患者回流，以利于費(fèi)用管理。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級(jí)診療制度的重要措施，也是醫(yī)改的重點(diǎn)和按人頭付費(fèi)制度的核心點(diǎn)。在按簽約人頭定額付費(fèi)制度實(shí)施過(guò)程中，充分考慮如何克服人頭捆綁付費(fèi)的弊端，設(shè)定適當(dāng)?shù)脑瓌t，使簽約制度既能使居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，方便健康管理，又能較充分地體現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)，體現(xiàn)法律賦予公民充分自由的權(quán)利，對(duì)服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量不高的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)允許居民“用腳投票”，以激發(fā)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力，從而使該制度真正發(fā)揮其作用。一是在體現(xiàn)公民權(quán)利和引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制方面，以居民自愿、自由選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為原則，在鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民就近簽約的基礎(chǔ)上，也可跨社區(qū)簽約，同時(shí)，允許下一周期變更簽約點(diǎn)。二是在建立穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系方面，原則上年度內(nèi)簽約不變，但可有條件變更簽約點(diǎn)，即對(duì)因工作調(diào)動(dòng)及住址變動(dòng)這些特殊原因要求變更的可允許其變更，以體現(xiàn)簽約制度的人性化管理特點(diǎn)。在實(shí)際操作中，為減輕一些反復(fù)簽約的工作量，可對(duì)期滿前未提出改簽申請(qǐng)的，默認(rèn)為續(xù)簽原家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有更多的時(shí)間用于具體服務(wù)工作。

個(gè)人賬戶和監(jiān)管配套改革

職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革特定時(shí)期的產(chǎn)物。在改革之初，為保障公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險(xiǎn)順利過(guò)渡，1998年，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），提出建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶，一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右；個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。2009年，人社部、財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2009]67號(hào)）提出，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例，提高個(gè)人賬戶基金的使用效率。隨著各地職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的實(shí)施及商業(yè)健康險(xiǎn)等項(xiàng)工作的推進(jìn)，個(gè)人賬戶資金有了新的用途。

應(yīng)該說(shuō)，個(gè)人賬戶在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革中曾發(fā)揮過(guò)作用，但因?yàn)閭€(gè)人賬戶資金屬于個(gè)人所有，缺乏共濟(jì)性，偏離了醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循的互助共濟(jì)規(guī)律，且由于貶值風(fēng)險(xiǎn)等原因，在醫(yī)保實(shí)踐中也遭受諸多詬病。目前，關(guān)于個(gè)人賬戶的去留，國(guó)內(nèi)的專家學(xué)者觀點(diǎn)不一,不少學(xué)者建議取消，但國(guó)家層面尚未表態(tài)。

本文建議逐步取消個(gè)人賬戶，改變?cè)瓌潛艿絺€(gè)人賬戶的醫(yī)保基金的劃撥方向：一部分用于撥付人頭費(fèi)用；一部分交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為原享受個(gè)人賬戶待遇的參保人團(tuán)購(gòu)定制化的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，以保障其原個(gè)人賬戶所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療待遇不降低或有所提高；其他的剩余資金交由醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。同時(shí)，參保人個(gè)人賬戶中已有的沉淀資金，可通過(guò)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍逐步消化，例如將其使用對(duì)象擴(kuò)大至家庭使用。

關(guān)于改革后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為參保人團(tuán)購(gòu)定制化的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。之所以設(shè)計(jì)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一購(gòu)買，除了考慮可以降低購(gòu)置成本，主要是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著簽約參保人的診療信息，比較了解其健康狀況和保障需求，憑借其專業(yè)優(yōu)勢(shì)更能夠?yàn)楹灱s參保人定制出適用的保險(xiǎn)項(xiàng)目。保障項(xiàng)目可包括：簽約人門急診、住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付及自費(fèi)部分；差異化醫(yī)療、就醫(yī)服務(wù)和健康管理項(xiàng)目，如就醫(yī)綠通、全程陪診、特需病房、生活照料、健康咨詢等。此項(xiàng)舉措在提升參保人保障水平的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入醫(yī)療保障領(lǐng)域提供了有效途徑。

在監(jiān)管配套改革方面。按人頭付費(fèi)由于將費(fèi)用交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下簡(jiǎn)單機(jī)械地壓縮服務(wù)成本，降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，甚至出現(xiàn)根據(jù)年齡、健康狀況等風(fēng)險(xiǎn)因素逆向選擇簽約對(duì)象，人為限制向上轉(zhuǎn)診等問(wèn)題，不利于保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。因此，管理部門要建立及完善以推進(jìn)健康為導(dǎo)向，以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范服務(wù)為核心的醫(yī)療服務(wù)及健康管理評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系，合理設(shè)置監(jiān)管評(píng)價(jià)指標(biāo)、健全評(píng)價(jià)辦法，并將結(jié)果與年度清算掛鉤，防止打包付費(fèi)可能帶來(lái)的弊端。