不同微創(chuàng)手術方式治療腰椎間盤突出癥的對比研究

宋晉剛 崔易坤*尹振宇 趙兵 黃海峰 羊剛毅

腰椎間盤突出癥（LumbarDiscHerniation，LDH）是最為常見的脊柱退變性疾病，病變突出的髓核刺激或壓迫硬膜囊及相應的節(jié)段神經(jīng)根，引起腰痛及下肢放射性疼痛、麻木、間歇性跛行等癥狀。本病癥人群中發(fā)病率高，嚴重影響患者日常工作和生活，治療手段多樣[1]，其中微創(chuàng)手術治療越來越受到患者和醫(yī)師的青睞，比較常見的有小切口髓核摘除、微創(chuàng)通道下髓核摘除及椎間孔鏡下髓核摘除術三種。我們通過對我院脊柱外科2015年12月～2016年12月微創(chuàng)治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者120例的臨床資料進行整理分析，探討不同微創(chuàng)手術方式治療腰椎間盤突出癥的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院脊柱外科2015年12月～2016年12月治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者120例，其中小切口開窗手術60例（A組），微創(chuàng)通道手術30例（B組），椎間孔鏡30例（C組）。A組：男41例，女19例，年齡30～70歲，年齡（40.1±10.2）歲，病程3～25個月，平均（9.1±1.2）個月，L4-5椎間盤突出39例，L5-S1椎間盤突出21例。B 組：男20例，女10例，年齡28～72歲，平均（42.3±9.6）歲，病程7～28個月，平均（10.2±1.3）個月，L4-5椎間盤突出20例，L5-S1椎間盤突出10例。C組：男22例，女8例，年齡31～75歲，年齡（41.6±9.2）歲，病程7～31個月，平均（9.6±2.5）個月，L4-5椎間盤突出18例，L5-S1椎間盤突出12例。

1.2 治療方法

A組：患者持硬麻后俯臥位，消毒鋪巾，C臂定位后以病變節(jié)段腰椎間隙為中心作后正中切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下組織，沿患側棘突剝離，顯露病變節(jié)段椎板，椎板咬骨鉗咬除椎板下緣開窗，剝離并切除黃韌帶，分離顯露硬膜囊及受壓神經(jīng)根，游離保護神經(jīng)根，髓核鉗摘除髓核組織（見圖1A），必要時擴大神經(jīng)根管，沖洗縫合，放置引流管。術后臥床1周下床活動。

B組：患者持硬麻后俯臥位，消毒鋪巾，C臂定位后以病變節(jié)段腰椎間隙為中心作后正中切口，長約2cm，插入逐級擴張管道，撐開并固定管道系統(tǒng)，顯露病變節(jié)段椎板，再次確認通道位置無誤。椎板咬骨鉗咬除椎板下緣開窗，剝離并切除黃韌帶，分離顯露硬膜囊及受壓神經(jīng)根，游離保護神經(jīng)根，髓核鉗摘除髓核組織（見圖1B-C），必要時擴大神經(jīng)根管，沖洗縫合，放置引流條。術后臥床2～3天下床活動。

C組：患者俯臥位，持硬麻或局麻，根據(jù)節(jié)段及髓核突出部位選擇側方椎間孔或后方椎板間入路。9例 L5-S1穿刺困難者行椎板間入路，其他21例選擇椎間孔入路。C臂透視下確定病變椎間隙的體表投影，并畫線標記穿刺點，尖刀切開皮膚小口0.5 cm～1 cm，多次C臂正側位確定穿刺針位置良好后，植入導絲，固定導絲拔出穿刺針，逐級擴展套管，必要時用環(huán)鋸行關節(jié)突成形。置入工作管道，插入椎間孔鏡，鏡下分離顯露椎間盤髓核，探查神經(jīng)根受壓情況，摘除髓核組織，松解神經(jīng)根，射頻止血及纖維環(huán)成形（見圖1D-F）。拔出工作管道，縫合1針。術后臥床0.5天～1天下床活動。

三組病例術中均未出現(xiàn)大出血、神經(jīng)損傷、腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況

記錄患者手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)，進行比較分析。

1.3.2 腰痛及下肢放射痛

采用 VAS疼痛評分標準來評價：根據(jù)疼痛程度分為0～10分，無痛0分；輕度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～9分；劇烈疼痛10分。記錄患者術前、術后隨訪的相關數(shù)據(jù)。

1.3.3 療效評定

采用改良Macnab標準[2]進行療效判定，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0進行數(shù)據(jù)分析，其中連續(xù)性變量用均數(shù)±標準差表示，三組間比較采用方差分析。分類變量的比較采用Pearson卡方檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。組內采用單樣本 檢驗，組間采用獨立樣本檢驗；同組不同時間點評分采用Friedman檢驗，多重比較采用Wilcoxon檢驗，組間不同時間點評分比較采用U檢驗。＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

三組患者手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數(shù)進行比較，有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。C 組手術時間明顯長于A、B組；A組出血量明顯大于B、C組；A組切口長度明顯大于B、C組；C組下床時間、住院時間明顯短于 A、B組（見表1）。小切口手術術中需要沿一側棘突、椎板剝離肌肉，椎板拉鉤和開窗可能會損傷部分關節(jié)突，對腰椎穩(wěn)定性有一定影響，通常術后需要臥床休息一段時間，大概1周。Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)是基于后路椎間盤鏡技術發(fā)展而來，不采用小切口手術沿一側棘突旁剝離，而是通過擴張?zhí)淄驳闹鸺墧U張來顯露病變間隙，減少了對椎旁肌肉的損傷，術后臥床時間短，大概2～3天。椎間孔鏡技術完全不損傷骨性結構，對脊柱的穩(wěn)定性幾乎沒有影響，理論上術后即可下床活動，但患者術后穿刺點疼痛，大概0.5天～1天下床。

表1 各組手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數(shù)

表1 各組手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數(shù)

注：a與A組比較＜0.05；b與A組比較＜0.01；c與B組比較，＜0.05；d與B組比較＜0.01。

組別 手術時間（min）出血量（mL）切口長度（cm）下床時間（天）住院時間（天）40±10 50±10 5±2 7±2 10±3 60±15 20±10a 0.7±02bd A組B組C組3±1a 5±2a 7±2 90±30bc 10±5bd 1±0bd 5±2bc

2.2 腰腿痛VAS評分比較

三組患者術前、術后、術后1、6、12個月腰腿痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）（見表 2）。

表2 各組微創(chuàng)手術前后腰腿痛VAS評分比較（分）

表2 各組微創(chuàng)手術前后腰腿痛VAS評分比較（分）

組間比較，＞0.05。

組別 術前 術后 術后1月 術后6月 術后12月A組B組C組8.20±0.65 2.52±0.61 2.10±0.56 1.60±0.35 1.01±0.56 8.15±0.55 2.63±0.56 2.15±0.62 2.20±0.44 1.65±0.52 1.02±0.48 8.18±0.76 2.55±0.65 1.52±0.38 1.15±0.51

2.3 治療前后療效評定

三組患者治療前后改良Macnab法比較，優(yōu)良率均＞90%，各組差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05，見表 3）。

表3 各組療效評定（n=20，例）

圖1，A小切口椎間盤髓核摘除；B、C微創(chuàng)通道下椎間盤髓核摘除；D-F椎間孔鏡下顯露神經(jīng)根并摘除髓核。

3 討論

隨著脊柱外科技術的發(fā)展，以及人們對術后生活質量要求的提高，手術微創(chuàng)化逐漸成為外科治療的主流趨勢。腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，目前的微創(chuàng)手術治療主要有小切口開窗、微創(chuàng)通道、椎間孔鏡等三種方式。小切口椎板開窗髓核摘除是經(jīng)典的傳統(tǒng)術式，其創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性破壞小，技術要求相對不高，不需要特殊設備，為廣大脊柱外科醫(yī)生所熟悉和使用。該技術應用最廣，從基層醫(yī)院到教學醫(yī)院均有醫(yī)師采用。術中需要沿一側棘突、椎板剝離肌肉，椎板拉鉤和開窗可能會損傷部分關節(jié)突，對腰椎穩(wěn)定性有一定影響，通常術后需要臥床休息一段時間。常見的并發(fā)癥有腰痛、手術節(jié)段錯誤、硬脊膜撕裂、復發(fā)等。術后復發(fā)行需二次手術的病例，因椎旁及椎管內粘連嚴重，手術通常比較困難。

Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)是基于后路椎間盤鏡技術發(fā)展而來，不采用小切口手術沿一側棘突旁剝離，而是通過擴張?zhí)淄驳闹鸺墧U張來顯露病變間隙，減少了對椎旁肌肉的損傷，術后臥床時間短。與 MED治療單節(jié)段椎間盤突出比較，兩種手術療效相近[3]。但該術式在直視下操作，避免了鏡下手眼分離，不改變醫(yī)生的手術操作習慣，學習曲線短。該設備相對簡單，費用不高，易于在縣級醫(yī)院開展。由于該設備可以解決后路手術大部分病例，譬如骨折、椎管減壓、椎間融合等問題，應用比較廣泛。常見的并發(fā)癥有手術節(jié)段錯誤、硬脊膜撕裂、復發(fā)等。比較小切口手術，術后復發(fā)行二次手術的病例，因椎旁不做棘突和椎板剝離，粘連較輕，手術相對容易。

近年來，內鏡技術的應用將脊柱外科的發(fā)展推入新的微創(chuàng)時代。比較傳統(tǒng)手術方式，在減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間、減小切口長度、縮減住院時間等方面均有大幅改進[4]，經(jīng)過十余年的發(fā)展，手術的近期和遠期療效均得到臨床醫(yī)生及患者的廣泛認可[5]。椎間孔鏡技術技術利用不同于傳統(tǒng)的手術入路，經(jīng)Kambin三角摘除突出的椎間盤髓核組織，完全不損傷骨性結構，對脊柱的穩(wěn)定性幾乎沒有影響，術后即可緩解疼痛、下床活動。利用視頻系統(tǒng)可以放大64倍進行內鏡下精細操作，能清晰的辨別神經(jīng)根及椎管內結構，避免無效損傷。操作利用生理鹽水為介質，有一定的灌注壓力，可以減少術中滲血和術后粘連。早期由于技術單一，學習曲線長，該術式的發(fā)展受到一定限制。近年來隨著穿刺技術的不斷改進和成熟，從經(jīng)典的YESS技術，再到切除部分下位椎體上關節(jié)突的TESS技術的不斷發(fā)展改進[6]，椎間孔鏡已經(jīng)能夠處理包括神經(jīng)根管狹窄、輕度椎管狹窄的各類椎間盤突出癥。根據(jù)髓核突出的類型及影像學特點采用椎間孔入路或椎板間入路[7-9]，患者椎間盤突出的位置及椎管狹窄情況進行關節(jié)突成形[10]，以及鏡下環(huán)鋸、鏡下磨鉆等新工具的研發(fā)，可以對椎管及神經(jīng)根管擴大、減壓，進一步豐富了該技術的手術適應癥。椎間孔鏡技術在中大型醫(yī)院得到廣泛應用，深受許多脊柱外科醫(yī)師的喜愛和患者的追捧。但由于內鏡操作不同于傳統(tǒng)的手術操作，鏡下操作需要手眼分離，入路也跟開放手術大相徑庭，無論采取何種入路其臨床學習曲線普遍較長[11]。該技術的穿刺定位較為復雜，鏡下操作技術要求精準，必須積累一定的脊柱開放手術經(jīng)驗后才能開展，且設備昂貴，這些主觀及客觀條件都一定程度限制了此類技術在基層醫(yī)院的應用。應用椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥要嚴格把握適應癥，術前結合影像學表現(xiàn)進行充分、細致的手術設計，精準操作保證手術療效，才能減少神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、血腫、感染、臟器損傷、減壓不徹底等并發(fā)癥[12,13]。對于術后復發(fā)行二次手術的病例，因椎旁及椎管內結構無粘連，手術通常比較容易，可以進行再次甚至多次翻修。

我院脊柱外科緊跟學科趨勢，先后開展了小切口、微創(chuàng)通道及椎間孔鏡技術，對三種微創(chuàng)手術方式均有熟練掌握。為了更好的開展椎間盤微創(chuàng)治療，我們選擇2015年12月～2016年12月治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者120例進行比較分析。結果顯示，術前、術后、術后1、6、12月各組腰腿痛 VAS評分、改良 Macnab療效評定無顯著性差異（＞0.05）。三種手術方式臨床效果滿意，均能很好治療腰椎間盤突出癥。但各組在手術時間、出血量、切口長度、術后下床時間、住院天數(shù)有顯著性差異（＜0.05）。椎間孔鏡具有損傷更小、恢復更快、住院時間更短等的優(yōu)勢[14,15]，但要求醫(yī)師具有豐富的開放手術經(jīng)驗并進行專門的培訓和學習。比較而言，傳統(tǒng)的小切口手術簡單易行，無需特殊設備，便于在基層醫(yī)院開展；微創(chuàng)通道肌肉損傷小，技術易于掌握，設備簡單，可以在縣級醫(yī)院開展；椎間孔鏡設備要求高，學習曲線長，技術要求高，設備昂貴，適宜在市級及以上醫(yī)院開展。筆者從事脊柱微創(chuàng)的相關研究，對三種術式均能熟練掌握，最先主要是行小切口髓核摘除術；后來因添置了微創(chuàng)通道，在通道下行髓核摘除；再后來添置了椎間孔鏡，在內鏡下行髓核摘除。本文三組患者的手術均由筆者親自主刀完成，保證了技術操作的相對穩(wěn)定。在隨著設備而改進手術方式的過程中，自身的體會，即設備和器械的發(fā)展促進了脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，但手術醫(yī)師不能一味依賴于精良的設備，更應該牢固樹立微創(chuàng)的理念，根據(jù)醫(yī)院及科室的具體條件選擇適宜的手術方式，三種術式各有優(yōu)勢。微創(chuàng)不僅僅是形式，其精髓和實質是減小手術創(chuàng)傷、加速術后康復，以最小的創(chuàng)傷達到最好的效果。

本研究顯示，小切口開窗、微創(chuàng)通道、椎間孔鏡等三種微創(chuàng)方式均能有效治療腰椎間盤突出癥。應根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院條件及醫(yī)師技術選擇適當?shù)奈?chuàng)手術方式。