椎間隙擴(kuò)大減壓治療全椎板減壓術(shù)后頸髓再次受壓的療效*

劉法敬丁曉坤胡成棟李彥飛*胡洋田金輝周玉軍張恩錄

頸后路全椎板減壓術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的一種有效術(shù)式，在頸椎內(nèi)固定器械未廣泛應(yīng)用于臨床前，此術(shù)式獲得眾多骨科醫(yī)師的青睞。其原理是通過不同寬度的椎板切除來擴(kuò)大椎管容積，在張力帶作用下促進(jìn)脊髓向后“漂移”來間接緩解脊髓壓迫，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的[1,2]。后路減壓具有手術(shù)風(fēng)險小，視野開闊，操作相對簡單并可一次解決多節(jié)段脊髓受壓問題。但這種間接減壓存在一定隱患，那就是當(dāng)前方突出的椎間盤或骨化的后縱韌帶隨著時間的推移會逐步增大/厚，當(dāng)再次壓迫脊髓時亦可引起新的神經(jīng)癥狀[3,4]。秦德安等[3]經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸后路減壓術(shù)后需再手術(shù)的原因包括：椎板減壓寬度不足，縱向減壓的節(jié)段過少，后縱韌帶骨化進(jìn)展及頸椎后凸畸形加重等；而前路減壓內(nèi)固定術(shù)是翻修中最常采用的術(shù)式[4]。在本研究中，針對后縱韌帶骨化及椎間盤突出伴鈣化所具有的寬基底特點(diǎn)，我們對全椎板減壓術(shù)后前方致壓物再次壓迫頸髓的患者均采用頸前路椎間隙擴(kuò)大減壓內(nèi)固定術(shù)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月～2016年05月共27例全椎板減壓術(shù)后前方致壓物再次壓迫頸髓的患者在我院接受手術(shù)治療，其中男15例，女12例，年齡55～76歲，平均（65.1±16.3）歲，初次手術(shù)后至再次手術(shù)時間間隔4～21年，平均（11.7±2.5）年；致病因素：椎間盤突出加重者10例（其中5例伴椎間盤鈣化），孤立型后縱韌帶骨化進(jìn)展6例；鄰近節(jié)段再突出者4例，椎板切除寬度過窄3例，頸椎曲度變直或反屈4例，均采用頸前路椎間隙擴(kuò)大減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均再次出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀：雙/單側(cè)上肢麻木，手指的精細(xì)活動減弱，出現(xiàn)持物困難，受累神經(jīng)支配肌肉肌力減弱、皮膚觸痛覺異常；下肢站立及行走不穩(wěn)，足底有踩棉花感；腱反射亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)踝陣攣及病理征陽性等。

1.3 影像學(xué)檢查

常規(guī)行頸椎X線、CT及頸椎MRI。X線片可觀察到頸椎穩(wěn)定性及曲度變化情況（見圖1A-B）；CT掃描可明確突出的椎間盤是否鈣化及后縱韌帶骨化的類型（見圖1C-D）。MRI檢查可明確脊髓受壓節(jié)段及受壓程度，協(xié)助確定減壓節(jié)段（見圖1E）。

1.4 手術(shù)方法

全麻成功后，取仰臥位，頸后墊枕，使頸椎保持后伸狀態(tài)，采用頸前偏右橫向或縱行切口，于胸鎖乳突肌內(nèi)緣，沿內(nèi)臟鞘和血管鞘分離顯露至椎前筋膜，鈍性分離顯露椎間盤，C臂定位準(zhǔn)確后，髓核鉗摘除椎間盤及髓核，刮匙處理上下軟骨終板，以3 mm高速磨鉆在椎體中后1/3處向椎體后上及后下方潛行擴(kuò)大減壓，將椎體后壁或骨化物打磨至紙樣厚度時，用超薄椎板鉗從薄弱處進(jìn)入并以蠶食法去除后壁/骨化物[5]。若骨化物與硬膜粘連，則行漂浮法減壓即將骨化物四周游離，至硬膜囊向前漂浮。上下椎體適當(dāng)撐開恢復(fù)頸椎前凸，選擇稍大號的椎間融合器（Cage）放置在椎間隙前2/3處，前方鈦板固定。

術(shù)后給予抗生素24～36 h預(yù)防感染，甲基強(qiáng)的松龍40 mg強(qiáng)化治療3天，拔除傷口引流條后可戴頸托下床活動。

1.5 評估指標(biāo)

采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）脊髓損害評分表（17分法）來評估手術(shù)前后神經(jīng)恢復(fù)情況[2]；神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。椎曲度變化情況采用頸椎度曲指數(shù)（cervical curvature index,CCI）來評定，在頸椎側(cè)位片上先測量C2至C7椎體后下角連線距離a，C3、C4、C5、C6后下角至 a的垂直距離為 a1、a2、a3、a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)/a×100%[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，組內(nèi)各時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，＜0.05時判定差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利接受手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重等情況。手術(shù)時間55 min～97min，平均（79.6±13.3）min，術(shù)中出血41 mL～120 mL，平均（73.8±16.1）mL。

術(shù)后JOA評分由術(shù)前的（7.6±2.1）分恢復(fù)為術(shù)后3個月時的（12.1±3.2）分及末次隨訪時的（12.7±3.4）分，不同時間點(diǎn)比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（=28.358，=0.000），末次隨訪時神經(jīng)功能改善率達(dá)到（47.9±11.3）%。術(shù)前頸椎曲度指數(shù)為（12.2±3.7）%，術(shù)后3d為（14.4±3.9）%及末次隨訪時減小為（14.3±4.0）%，手術(shù)前后比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（=2.986，=0.0471）。

術(shù)中有3例患者發(fā)生腦脊液漏，行腰大池置管引流及加壓包扎后切口均 I期愈合；隨訪時間13～22個月，平均（17.4±3.9）個月，隨訪過程中無內(nèi)固定松動、脫出及移位現(xiàn)象發(fā)生（見圖1）。

圖1，患者，男，73歲，頸后路全椎板減壓術(shù)后20年，進(jìn)行性四肢麻木伴行走無力3年。A-B動力位X線示：頸椎曲度存在，穩(wěn)定性尚可；C-D CT示：C4-6椎板切除術(shù)后改變，頸4/5水平孤立型后縱韌帶骨化；E MRI示：頸4/5水平脊髓受壓，前方壓迫最重；F術(shù)后X線示：頸4/5前路椎間隙擴(kuò)大減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)后改變；G-H寬基底骨化物切除充分，椎管通暢。

3 討論

頸椎后路全椎板減壓的原理主要是通過不同范圍的椎板切除來從后方解除脊髓壓迫，進(jìn)而促使脊髓向后方“漂移”，這樣就可以避開脊髓前方的壓迫，最終起到解除脊髓及神經(jīng)根壓迫并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[1-3]。全椎板減壓屬于間接減壓，相比前路直接減壓具有手術(shù)風(fēng)險小、操作簡單、手術(shù)視野開闊、可一次性解決多節(jié)段椎管狹窄問題。由于術(shù)中需要對棘突、韌帶組織及椎板進(jìn)行切除，頸椎后柱維穩(wěn)結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞后頸椎穩(wěn)定性會變差，故臨床隨訪過程中時常見到頸椎曲度丟失并伴隨較嚴(yán)重的軸性癥狀患者[7]。此外，由于是間接減壓，前方的脊髓致壓因素并未消除，一旦頸椎曲度丟失脊髓不能獲得充分漂移，或者隨著時間推移前方致壓因素逐步增大及鄰近節(jié)段退變進(jìn)而形成新的壓迫，就會產(chǎn)生新的臨床癥狀[8]。

秦德安等[3]對16例接受頸椎翻修手術(shù)的患者進(jìn)行影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，再手術(shù)原因包括椎板切除寬度及長度不夠、門軸骨折塌陷或再關(guān)門、開門角度過小、后縱韌帶骨化進(jìn)展及頸椎后凸畸形加重等。在本研究中，筆者所納入的患者均為全椎板減壓術(shù)后再次出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的患者，借助影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其致病因素包括了椎間盤突出加重、孤立型后縱韌帶骨化進(jìn)展、鄰近節(jié)段再突出者、椎板切除寬度過窄及頸椎曲度變直或反屈等改變。間盤突出及骨化加重、鄰椎病等因素是伴隨者頸椎不斷退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，尚沒有很好的預(yù)防方法；椎板切除范圍不足可能是術(shù)者考慮到當(dāng)時尚無有效的內(nèi)固定器械，盡量減少椎板切除范圍來更好的維持頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性；而頸椎曲度的改變則是手術(shù)破壞了頸椎后柱結(jié)構(gòu)及肌肉有效附著點(diǎn)，失去了有效的張力帶作用[9-10]。

對于頸椎翻修應(yīng)該采用何種手術(shù)方法，目前尚未形成統(tǒng)一的指導(dǎo)意見。顧洪生等[8]對翻修患者采取有針對性的手術(shù)方案，如前路減壓鈦板固定、前路減壓Cage融合、前路椎體次全切除內(nèi)固定、后路雙開門減壓等。本研究中術(shù)式的確定亦充分考慮到患者的具體情況：從后路進(jìn)行翻修手術(shù)難度及風(fēng)險較高，此時瘢痕組織與硬膜粘連且分解不清，極易誘發(fā)脊髓損傷；若將原有椎板減壓的寬度和長度進(jìn)一步延伸，則更易誘發(fā)頸椎不穩(wěn)出現(xiàn)；椎間盤突出伴鈣化及孤立型后縱韌帶骨化均屬于寬基底病灶，單純椎間盤切除僅能去除間盤水平的致壓物，對椎體后方毗鄰上下緣的組織則無法達(dá)到有效減壓。綜合上述問題，我們選用了頸前路椎間隙擴(kuò)大減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療，在減壓至椎體中后1/3處時，磨鉆向椎體后上及后下方潛行減壓，打磨至紙樣厚度時，用超薄椎板鉗以蠶食法去除致壓物。這種“涵洞式”減壓法可增大手術(shù)視野，同時便于手術(shù)器械在脊髓周圍操作，選擇大號Cage有助于恢復(fù)頸椎曲度，鈦板能夠提供足夠穩(wěn)定性。術(shù)后患者JOA評分有顯著提高，頸椎曲度指數(shù)較前有明顯改善。

腦脊液漏是術(shù)中最易發(fā)生的一種并發(fā)癥，尤其對于頸椎后縱韌帶骨化患者。王自強(qiáng)等[11]通過分析發(fā)現(xiàn)，硬脊膜粘連、后縱韌帶骨化、頸椎骨折和頸椎管狹窄是發(fā)生腦脊液漏的危險因素，他們認(rèn)為需要根據(jù)患者不同的病例特點(diǎn)選擇相應(yīng)的處理措施來預(yù)防和應(yīng)對腦脊液漏的發(fā)生。在本研究中，腦脊液漏主要發(fā)生在分離硬膜囊與骨化物黏連的過程中。Lei等[5]認(rèn)為，對骨化物與硬膜分離困難的患者，可將骨化物打磨變薄后與周圍組織分離，使之產(chǎn)生“漂浮”效果，這樣也能起到減壓作用。一旦出現(xiàn)硬膜損傷可以用明膠海綿、生物蛋白膠封堵或皮下筋膜組織覆蓋在缺損處[12]。李智等[13]對頸前路術(shù)中發(fā)生腦脊液漏者采用封堵填塞法處理,而對術(shù)后存在腦脊液漏者行明膠海綿填塞和縫合封閉，取得較好效果。本研究中所采用的腰大池置管引流是治療腦脊液漏的一種有效方法，可降低頸部腦脊液壓力，減少液體滲出，促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，對于全椎板減壓術(shù)后前方致壓物再次壓迫頸髓的患者，采用頸前路椎間隙擴(kuò)大減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)是安全有效的，可充分除脊髓前方壓迫并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，同時能夠較好的維持頸椎穩(wěn)定性。