頸椎前路手術(shù)術(shù)中應(yīng)用可吸收膠原生物膜對(duì)術(shù)后吞咽功能改善的影響*

黃康康鄧宇驍丁琛王貝宇陳華戎鑫馬立泰洪瑛劉浩*

頸椎前路手術(shù)（anterior cervical spine surgery，ACSS）是頸椎外科最常用手術(shù)方式之一，多年臨床應(yīng)用已證實(shí)其安全有效[1]。吞咽困難是ACSS術(shù)后常見并發(fā)癥之一，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后早期發(fā)生率最高可達(dá)88.8%[2]，影響手術(shù)效果及患者術(shù)后生活質(zhì)量。如何降低ACSS術(shù)后特別是術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生率，是頸前路手術(shù)所面臨的重要挑戰(zhàn)。

已有文獻(xiàn)證實(shí)，ACSS術(shù)后椎前軟組織腫脹及內(nèi)置物對(duì)食管的刺激會(huì)導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生，因此通過減輕ACSS術(shù)后椎前軟組織腫脹程度及避免內(nèi)置物對(duì)食管的刺激將有助于降低吞咽困難發(fā)生率[3]?？晌漳z原生物膜具有防粘連、促進(jìn)組織修復(fù)、降低局部炎癥反應(yīng)的作用，已被用于臨床[4,5]。將可吸收膠原生物膜放置于椎前或?qū)⒂兄跍p輕局部水腫、隔絕內(nèi)置物與食管，從而達(dá)到改善ACSS術(shù)后吞咽功能的目的。本研究的目的即為探討于ACSS術(shù)中放置可吸收膠原生物膜對(duì)術(shù)后吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

自2016年3月至2017年9月，將于我院骨科住院擬行連續(xù)雙節(jié)段頸椎前路椎間隙減壓固定融合手術(shù)（anteriorcervicaldiscectomyandfusion,ACDF）的患者根據(jù)知情同意原則分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組入選20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行頸前路連續(xù)雙節(jié)段椎間融合；椎間融合器為Zero-P假體（DePuy Synthes）；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲或大于70歲；既往有吞咽困難病史；術(shù)前影像學(xué)檢查提示椎前有明顯骨贅者；既往有精神疾病史；既往有頸部手術(shù)史；不同意參加研究者。

1.2 干預(yù)措施

采用標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)Smith-Robinson入路，完成手術(shù)節(jié)段的椎間盤切除和減壓后安置合適尺寸的Zero-P假體。對(duì)照組常規(guī)縫合椎前筋膜，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)縫合椎前筋膜的基礎(chǔ)上于椎前軟組織間隙放置可吸收膠原生物膜（見圖1）。兩組研究對(duì)象均于術(shù)前3日開始行標(biāo)準(zhǔn)的頸部推移訓(xùn)練，并于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用甲強(qiáng)龍40mgivgttq12h共3日。

圖1，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中處理措施：A為可吸收膠原生物膜實(shí)物圖；B為安置假體后縫合椎前筋膜；C為縫合椎前筋膜后放置可吸收膠原生物膜。

1.3 評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)方法包括頸椎側(cè)位X線片上椎前軟組織（prevertebralsofttissue，PST）厚度的測量及吞咽功能的評(píng)估。PST厚度的測量采用手術(shù)節(jié)段三個(gè)椎體中點(diǎn)至氣管后方軟組織厚度（見圖2），術(shù)后PST腫脹程度為觀測點(diǎn)PST厚度與術(shù)前PST厚度差值。吞咽功能的評(píng)估采用國際上標(biāo)準(zhǔn)的Bazaz吞咽功能評(píng)分系統(tǒng)[6]（見表1）及吞咽-生活質(zhì)量（Swallowing-Quality of Life，SWAL-QOL）問卷。SWAL-QOL問卷采用精簡版本[7]，包含14項(xiàng)與吞咽困難相關(guān)癥狀，每項(xiàng)發(fā)生頻率由高到低分別記為1～5分，滿分70分。分別于手術(shù)后3天、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行上述測量及評(píng)估。

圖2，椎前軟組織（PST）厚度測量方法（圖中雙箭頭所示為手術(shù)節(jié)段椎體中點(diǎn)至氣管后方距離，PST厚度為圖示三條線的平均值）。

表1 Bazaz吞咽功能評(píng)分系統(tǒng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的方式表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)的方法進(jìn)行分析。＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入研究例數(shù)為40例，均完成術(shù)后6個(gè)月的隨訪。所有病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，且隨訪觀察期間未見可吸收膠原生物膜排異反應(yīng)。

兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2，＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月 JOA 改善率分別為0.53±0.24和0.69±0.27，與對(duì)照組0.70±0.31和0.70±0.29相比，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表3，＞0.05）。

表2 兩組研究對(duì)象基本資料

表3 兩組研究對(duì)象術(shù)后JOA改善率

術(shù)后 3天實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組 PST腫脹程度分別為（0.59±0.38）cm 和（0.63±0.3）cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組PST腫脹程度分別為（0.19±0.12）cm 和（0.43±0.35）cm、（0.2±0.12）cm和（0.4±0.31）cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后3天、6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SWAL-QOL問卷評(píng)分分別為 62.05±1.57 和 61.26±1.48、68.75±1.33 和 68.05±1.47，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05），而術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SWAL-QOL問卷評(píng)分分別為65.9±1.41和63.47±1.35，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）（見表 4，5）。

表4 兩組研究對(duì)象術(shù)后PST腫脹情況（cm）

表5 兩組研究對(duì)象術(shù)后SWAL-QOL問卷評(píng)分

根據(jù)Bazaz吞咽功能評(píng)分系統(tǒng)，術(shù)后3天實(shí)驗(yàn)組有7例發(fā)生吞咽困難（均為輕度），對(duì)照組有11例發(fā)生吞咽困難（9例輕度，2例中度），發(fā)生率分別為35%和55%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組有3例仍存在吞咽困難（均為輕度），對(duì)照組有9例仍存在吞咽困難（均為輕度），發(fā)生率分別為 15%和 45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組有2例存在吞咽困難（均為輕度），對(duì)照組有4例發(fā)生吞咽困難（均為輕度），發(fā)生率分別為10%和20%，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05，見圖3）。

圖3，兩組研究對(duì)象吞咽困難發(fā)生率。

3 討論

頸椎前路手術(shù)（ACSS）是目前頸椎外科常用手術(shù)方式之一，而ACSS術(shù)后吞咽困難是影響早期療效及生活質(zhì)量的重要因素之一，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后早期其發(fā)生率在0%～71%[8-10]，個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)88%[2]。ACSS術(shù)后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，但年齡、性別、吸煙史、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉插管cuff壓力、術(shù)中軟組織牽拉程度等是其危險(xiǎn)因素[11,12]。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，學(xué)者們提出通過術(shù)前氣管推移訓(xùn)練、戒煙、應(yīng)用激素等方法以降低 ACSS術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，已被臨床證實(shí)有效，但仍不能完全避免吞咽困難的發(fā)生[13]。

ACSS術(shù)后椎前軟組織腫脹是術(shù)后吞咽困難發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生原因可能與術(shù)中牽拉、術(shù)中出血、局部炎癥反應(yīng)等有關(guān)[14]。此外，術(shù)后雖縫合椎前筋膜，但仍不能避免內(nèi)置物假體與食管的直接接觸，而內(nèi)置物對(duì)食管的刺激也會(huì)導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生[3]。因此研究者認(rèn)為通過降低術(shù)后椎前軟組織腫脹程度并隔絕內(nèi)置物與食管的直接接觸或?qū)⒂兄诟纳菩g(shù)后吞咽功能。

可吸收膠原生物膜是一種具有三維孔隙的海綿狀膠原生物膜支架，其主要成份是由牛跟腱中提取出的I型膠原，具有生物可降解性，在體內(nèi)可最終被降解為氨基酸、二氧化碳和水。鄭旭為等[4]研究表明可吸收膠原生物膜具有防粘連、促進(jìn)組織修復(fù)等作用，陰彥斌等[5]認(rèn)為可吸收膠原生物膜能夠降低局部炎癥反應(yīng)?；谏鲜鲆蛩?，研究者選擇使用可吸收膠原生物膜作為術(shù)中植入材料以期通過防粘連、降低局部炎癥反應(yīng)等達(dá)到改善ACSS術(shù)后吞咽功能的作用。

為驗(yàn)證假設(shè)，我們采用前瞻性對(duì)照研究的方式，將可吸收膠原生物膜放置于椎前筋膜與食管之間，一方面可以減輕局部炎癥反應(yīng)、防止粘連，另一方面可以隔絕Zero-P假體對(duì)食管的刺激。觀察指標(biāo)采用國際上較為認(rèn)可的Bazaz吞咽功能評(píng)分系統(tǒng)及吞咽-生活質(zhì)量（Swallowing-QualityofLife，SWAL-QOL）問卷，并同時(shí)比較兩組研究對(duì)象側(cè)位X線片上椎前軟組織腫脹程度。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用可吸收膠原生物膜的患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，無論是椎前軟組織腫脹程度、吞咽-生活質(zhì)量問卷評(píng)分還是吞咽困難發(fā)生率較未使用可吸收膠原生物膜患者均有顯著差異，表明可吸收膠原生物膜能夠改善ACSS患者術(shù)后早期吞咽功能、減輕局部軟組織腫脹。術(shù)后3天時(shí)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組吞咽困難總體發(fā)生率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組中度吞咽困難發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組吞咽困難發(fā)生率雖較對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其發(fā)生率仍較對(duì)照組低，可能與樣本含量較少有關(guān)。此外，術(shù)后3天時(shí)椎前軟組織腫脹程度及吞咽功能與手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中牽拉力度等因素有關(guān)，也有可能導(dǎo)致兩組差異不明顯。術(shù)后2周至3個(gè)月，是組織修復(fù)、瘢痕增生、炎性反應(yīng)等時(shí)期，此時(shí)可吸收膠原生物膜能夠降低炎癥反應(yīng)、減少瘢痕長入，從而改善吞咽功能。而在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，伴隨著可吸收膠原生物膜的降解和自身修復(fù)的進(jìn)行，兩組患者之間的差異被縮小，吞咽困難發(fā)生率均有下降。

綜上所述，術(shù)中應(yīng)用可吸收膠原生物膜能夠在ACSS術(shù)后早期降低吞咽困難總體發(fā)生率，在極早期可以預(yù)防中度及以上吞咽困難的發(fā)生。

本研究的局限之處在于納入樣本含量較少、手術(shù)方式單一、隨訪觀察時(shí)間較短、未采用盲法處理等，且通過Bazaz吞咽功能評(píng)分系統(tǒng)及吞咽-生活質(zhì)量問卷評(píng)估ACSS術(shù)后吞咽功能仍有一定的主觀性。后期需大樣本、隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證可吸收膠原生物膜對(duì)改善ACSS術(shù)后吞咽功能的作用。