雙處截骨縱向搬移治療長段小腿感染性復(fù)合缺損*

徐永清 朱躍良 林瑋 范新宇 何曉清 郭遠發(fā) 李陽 王毅 李川

小腿外傷引起的脛骨大段感染性骨缺損復(fù)合大面積軟組織缺損是臨床上經(jīng)常遇到的難題。我們于 2009年 5月至2016年6月收治31例6 cm以上的脛骨大段感染性骨缺損復(fù)合大面積軟組織缺損的病人，采用 Ilizarov外固定技術(shù)，通過脛骨兩處截骨縱向搬移治療，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

小腿因外傷引起的脛骨缺損在8 cm以上，伴大面積軟組織缺損、骨感染。脛骨骨缺損在8 cm以下的病人，采用單處截骨縱向骨搬移，不納入。

1.2 一般資料

本組31例，男27例，女4例，年齡2～58歲，其中2～10歲1例，11～20歲2例，21～30歲6例，30～39歲11例，40～41歲8例，50～58歲3例，平均33.4歲。右側(cè)20例，左側(cè)11例。致傷原因：交通事故傷15例，機器傷12例，石頭砸傷4例。骨折分型均為GustiloⅢB型。脛骨缺損長度8 cm～18.2 cm，平均11.4 cm。脛前軟組織缺損面積7cm×8cm～24 cm×12cm。受傷至手術(shù)時間為20 d～450 d，平均101.7d。感染性骨缺損的診斷依據(jù)患者的病史與臨床表現(xiàn)，影像學(xué)資料、實驗室檢查及術(shù)前、術(shù)中細(xì)菌學(xué)檢查及病理學(xué)檢查綜合評價所得。

1.3 治療方法

為了防止交叉感染，按照“先清潔區(qū)，再污染區(qū)”的原則，對于脛骨缺損8cm～18.2 cm的31例病人，采用脛骨上、下干骺端二處截骨。截骨后用碘伏紗布覆蓋并包裹，再根據(jù)骨及軟組織感染情況，取出所有內(nèi)置物，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織、死骨及硬化骨質(zhì)，直至出現(xiàn)有豐富血運的骨及軟組織。用過氧化氫溶液、0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗，再用碘伏浸泡沖洗，骨缺損兩端用電鋸鋸平修齊，不能有骨外露。然后保持小腿與對側(cè)小腿等長，安裝半環(huán)槽外固定架或Ilizarov外固定架。術(shù)中即刻在截骨處延長0.3 cm～0.5 cm[1]，皮膚軟組織缺損處開放創(chuàng)面，碘伏紗布填塞。

1.4 術(shù)后處理

保持針道及其周圍皮膚清潔、局部采用體積參數(shù)75%乙醇進行浸潤消毒，密切觀察患肢足趾血運、感覺及運動情況。及時更換滲濕的敷料，避免截骨傷口收到污染。術(shù)后第一天，若患肢末端無血管及神經(jīng)危象，脛骨近端截骨即開始按1mm/d的速度開始搬移，遠端截骨搬移速度就為0.6mm/d，，早晚各搬移一次。2周后兩側(cè)截骨端減慢速度到0.5～0.6 mm/d，6周后根據(jù)成骨情況再進行速度的調(diào)節(jié)。骨搬移過程中若患者主訴疼痛明顯，可以停止?fàn)坷?周，兩斷端接觸后，如果兩斷端接觸面積很少，就應(yīng)積極行植骨術(shù)，如果兩斷端接觸面積大，可以觀察3個月，之后若骨折端無明顯骨痂生長就應(yīng)該植骨，當(dāng)X線片示新生骨痂堅實固化好，兩斷端骨折愈合后，患肢可完全負(fù)重，拆除外固定架。

2 結(jié)果

31例患者術(shù)后獲1～8年（平均32個月）隨訪，軟組織缺損均愈合，骨缺損均得以重建，28例患者肢體長度完全恢復(fù)，3例患者患肢較健側(cè)短1.5cm。二處截骨骨搬移軟組織愈合時間為 65～190 d，平均70 d，骨愈合的時間為14～35個月，平均21.6個月。4例患者出現(xiàn)骨斷端延遲愈合，經(jīng)植骨后愈合，3例患者出現(xiàn)骨延長區(qū)傷口感染及成骨不良，經(jīng)放置萬古霉素骨水泥棒2個月及“手風(fēng)琴”技術(shù)處理后愈合。4例患者出現(xiàn)脛骨力線偏移，經(jīng)對癥處理后消失。2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重釘?shù)栏腥荆?例患者拆除外固定架后出現(xiàn)再骨折，1例患兒出現(xiàn)脛骨骨端骨質(zhì)疏松，克氏針切割，分別對癥處理后獲愈合。

典型病例：患者，男，46歲，石頭砸傷致右脛骨開放性粉碎性骨折，并發(fā)骨髓炎、骨缺損。

圖1，A-C術(shù)前右脛骨開放性粉碎性骨折，并發(fā)骨髓炎、骨壞死；D骨缺損遠近端兩處截骨，清除死骨，骨缺損11 cm；E，F(xiàn)上外固定支架固定、骨搬運；G術(shù)中即刻延長0.3 mm；H術(shù)后2個月，骨斷端接近對合；I，J術(shù)后18個月骨斷端部分愈合，帶外固定架活動；K，L術(shù)后2年拆除外固定支架，骨折獲愈合。

3 討論

3.1 雙處截骨搬移治療脛骨大段感染性骨缺損合并軟組織缺損的適應(yīng)癥

10歲以下小孩骨搬移時，由于脛骨比較細(xì)，骨質(zhì)嫩，容易出現(xiàn)克氏針切割現(xiàn)象。所以骨搬移速度要慢一點。小孩不能很好配合治療，需要交代家長看好，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。超過65歲的年老患者，骨搬移時，成骨愈合能力差，我們認(rèn)為由于戴架時間長，并發(fā)癥多，不如截肢和安裝小腿假肢，更有利于患者全身的迅速康復(fù)。如小腿有感染，應(yīng)該等待愈合，穿針和截骨要避開感染區(qū)。遇到脛骨殘留骨量特別少的，可以考慮在脛骨結(jié)節(jié)上截骨縱向搬移，髕韌帶止點重建或結(jié)合腓骨橫向搬移來治療。

3.2 骨搬移治療脛骨大段感染性骨缺損的優(yōu)缺點

嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的脛骨大段感染性骨缺損符合軟組織缺損病情復(fù)雜。傳統(tǒng)的方法行清創(chuàng)、皮瓣軟組織覆蓋創(chuàng)面和固定，二期大段骨移植，其治療周期長，手術(shù)次數(shù)多，難度大，常遺留有骨不連、骨髓炎、肢體短縮、關(guān)節(jié)功能障礙、再次骨折等并發(fā)癥，有時不得不截肢，治療費用高，病人痛苦大。以往采用Ilizarov外固定技術(shù)多用于沒有軟組織缺損的長骨骨缺損[2,3]。近年來有采用外固定骨搬移治療長骨骨缺損合并軟組織缺損的報道[4-9]，其操作比較簡單、微創(chuàng)、固定可靠，可以不植骨，不做皮瓣手術(shù)。但也還存在著帶外固定架時間長，并發(fā)癥較多的問題[1,10]。

3.3 不同脛骨骨缺損符合軟組織缺損長度的治療選擇

目前利用外固定架治療脛骨感染性骨缺損伴軟組織缺損常用的方法有骨短縮和骨搬移兩種。短縮加截骨延長對＜5 cm的脛骨缺損和軟組織缺損較為滿意，其優(yōu)點是兩側(cè)骨斷端直接對合，愈合時間短，力線好控制，但對于＞5cm的脛骨缺損，則容易發(fā)生肢體血運障礙[11]。采用骨搬移，可以小腿等長，不會因短縮而形成血運障礙、皮膚皺褶等。對于6cm～8cm的脛骨缺損復(fù)合軟組織缺損，我們一般選擇一處截骨骨搬移，對于＞8cm的脛骨缺損，則采用二處截骨骨搬移。采用二處截骨能夠明顯縮短骨搬移的時間，同時也縮短軟組織缺損的愈合時間。

3.4 骨搬移常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

骨搬移治療脛骨大段骨缺損復(fù)合軟組織缺損常見的并發(fā)癥有骨斷端不愈合，延遲愈合，對合不良，再次骨折，脛骨骨髓炎復(fù)發(fā)，截骨延長區(qū)的感染，成骨不良，骨搬移力線偏移等[1,6,12,13]。

關(guān)于骨折端的處理：EI-Alfy等[5]發(fā)現(xiàn)骨折端必須有良好的軟組織覆蓋，這樣骨搬移時，骨搬移的骨和軟組織一起移動，兩側(cè)骨端慢慢對合，軟組織自行愈合。如果骨折斷端有良好的軟組織覆蓋，骨搬移過程中，有可能出現(xiàn)新的骨外露情況。骨斷端一定要水平截骨，這樣兩端脛骨對合后接觸面穩(wěn)定，剪力小，容易愈合，可以不植骨。如果兩斷端接觸面積很小，就需要植骨，如果兩斷端接觸面積大，觀察3個月仍無明顯骨痂生長就應(yīng)該行植骨術(shù)。植骨可以采用開放性植骨，外貼 VSD，這樣局部血運好，愈合快。如果兩斷端間有皮膚軟組織嵌入，應(yīng)及時行軟組織松解[11]。

關(guān)于骨延長區(qū)傷口感染及成骨不良的問題：本組有3例病人出現(xiàn)脛骨骨延長區(qū)感染及成骨不良。分析原因可能是大段骨感染區(qū)離脛骨干骺端截骨處太近，在同一手術(shù)區(qū)，雖然先干骺端截骨，再處理感染脛骨骨缺損處，但畢竟在同一手術(shù)區(qū)內(nèi)。如果脛骨感染性大段骨缺損處分泌物比較多，可以先將脛骨骨缺損處徹底清創(chuàng)，然后局部貼 VSD，待肉芽新鮮后再做干骺端截骨、骨搬移，這樣可以減少感染發(fā)生。對于脛骨延長區(qū)出現(xiàn)的感染，我們的經(jīng)驗是放置萬古霉素骨水泥棒1～2月，可以有效治愈感染[1,14]。對于骨延長區(qū)成骨不良，可以通過反復(fù)壓縮牽拉的“手風(fēng)琴”技術(shù)來治療，也可以植入髂骨松質(zhì)骨。

關(guān)于骨搬移力線偏移問題：本組有4例出現(xiàn)骨搬移力線偏移。主要原因是術(shù)中安置半環(huán)形外固定架時力線不佳，搬移過程中隨訪病人不及時。預(yù)防的方法是術(shù)中一定要將兩端搬移段調(diào)成一直線，術(shù)后頭2～3個月要每半個月隨訪一次病人，發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整，可以解決。

3.5 關(guān)于是否需要更換外固定支架為髓內(nèi)釘或鈦板的內(nèi)固定

骨搬移治療大段感染性骨缺損需要的時間很長，本研究也考慮到長時間帶架有一些不方便。Lin[15]對感染性脛骨骨缺損患者采用先清除病灶，干骺端截骨骨搬移至骨斷端對合，延長區(qū)有可見的明顯骨痂時，一般為4～5個月，拆除外固定支架，更換髓內(nèi)釘固定。他們采用此方法治療了16例患者，15例獲得成功，1例骨髓炎復(fù)發(fā)。對于外固定支架帶架不方便的患者，可以考慮更換髓內(nèi)釘或鈦板內(nèi)固定。但是更換髓內(nèi)釘或鈦板內(nèi)固定，存在增加病人費用，同時，由于小腿軟組織條件差，感染的風(fēng)險也比較大。