“十二五”期間北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用變動(dòng)情況分析

李博楊, 滿曉瑋, 房耘耘, 蔣艷, 石詩(shī)雯, 巴合加娜爾, 趙麗穎, 程薇

自2009年中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》以來(lái),中國(guó)的新醫(yī)改已經(jīng)取得了一系列的重要成效,廣大人民群眾享受到了優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得以不斷建設(shè)和完善[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分,國(guó)家對(duì)其采取了一系列加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的舉措,全面加強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展,方便了群眾就醫(yī)并減輕了費(fèi)用負(fù)擔(dān)[2]。本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā),分析2011—2015年北京市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總費(fèi)用核算結(jié)果,并對(duì)費(fèi)用變動(dòng)情況進(jìn)行分析和總結(jié),深入探討“十二五”期間衛(wèi)生政策實(shí)施所取得的成效和存在的問(wèn)題,為政府進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究核算分析的數(shù)據(jù)主要來(lái)源于北京市“十二五”期間《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料》。

1.2 數(shù)據(jù)范圍

本研究核算范圍包括:北京市各級(jí)醫(yī)院費(fèi)用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院主要包含北京市屬、區(qū)縣兩級(jí)醫(yī)院,以及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局管理的醫(yī)院,不包含軍隊(duì)駐京醫(yī)院。其中,醫(yī)院僅指政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的公立醫(yī)院;醫(yī)院分三個(gè)等級(jí),一級(jí)是社區(qū)醫(yī)院,二級(jí)是縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院,三級(jí)是城市級(jí)醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要包含北京市所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。

1.3 核算方法

采用國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展研究中心提供的核算模板,對(duì)北京市衛(wèi)生總費(fèi)用各機(jī)構(gòu)流向進(jìn)行個(gè)案庫(kù)匯總核算[3]。匯總公式如下:

2 結(jié)果

2.1 總費(fèi)用變動(dòng)情況

2011—2015年間,北京市衛(wèi)生總費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總計(jì)由2011年的540.46億元增長(zhǎng)到2015年的913.28億元,以2000年作為基期計(jì)算可比價(jià)格,其年均增長(zhǎng)速度為14.01%。

從各機(jī)構(gòu)費(fèi)用增速變動(dòng)情況來(lái)看,北京市醫(yī)院費(fèi)用中的城市醫(yī)院費(fèi)用增長(zhǎng)速度呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì),城市醫(yī)院費(fèi)用的年均增速為13.78%,而縣醫(yī)院費(fèi)用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用的增速均快于城市醫(yī)院,其年均增速分別為16.02%、15.54%。本文中所有增長(zhǎng)速度均是以2000年為基期的可比價(jià)格計(jì)算的。見(jiàn)圖1。

圖1 2012—2015年北京市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總費(fèi)用增長(zhǎng)速度變動(dòng)趨勢(shì)

2.2 門診費(fèi)用變動(dòng)情況

2011—2015年,北京市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用總計(jì)從2011年的261.98億元增加至2015年的440.31億元,呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),但其環(huán)比增長(zhǎng)速度逐年下降,年均增長(zhǎng)速度為13.86%。北京市醫(yī)院門診費(fèi)用中的城市醫(yī)院費(fèi)用的環(huán)比增長(zhǎng)速度呈逐年遞減趨勢(shì),其年均增速為12.53%,而縣醫(yī)院門診費(fèi)用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用增速均快于城市醫(yī)院,其年均增速分別為17.42%、17.36%。見(jiàn)圖2。

圖2 2012—2015年北京市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用增長(zhǎng)速度變動(dòng)趨勢(shì)

2.2.1 次均門診費(fèi)用變動(dòng)情況 2011—2015年間,北京市各醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用總計(jì)從2011年的188.18元增長(zhǎng)至2015年的226.09元,呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì),其年均增速為4.69%。北京市醫(yī)院次均門診費(fèi)用中的城市醫(yī)院費(fèi)用的年均增速為3.87%,縣醫(yī)院次均門診費(fèi)用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用的增長(zhǎng)速度整體上較快于城市醫(yī)院,其年均增速分別為6.77%、7.85%。

進(jìn)一步分析次均門診費(fèi)用中的各項(xiàng)費(fèi)用變動(dòng)情況,可以看出藥品費(fèi)占比從2012年的65.42%下降至2015年的62.51%,而檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)的占比總體上呈逐年遞增趨勢(shì)。從各機(jī)構(gòu)費(fèi)用增速變動(dòng)情況來(lái)看,縣醫(yī)院次均門診費(fèi)用中的藥品費(fèi)增長(zhǎng)速度逐年遞減,從2013年的8.07%下降至2015年的1.87%,年均增速為5.77%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用中的藥品費(fèi)年均增速為7.41%,快于醫(yī)院次均門診費(fèi)用中的藥品費(fèi)年均增速。見(jiàn)表1。

2.2.2 門診服務(wù)量變動(dòng)情況 2011—2015年間,北京市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診服務(wù)量總計(jì)由2011年的1.39億人次增長(zhǎng)到2015年的1.95億人次,呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì),但環(huán)比增速逐年下降,其年均增速為8.76%;北京市醫(yī)院門診服務(wù)量中的城市醫(yī)院門診服務(wù)量和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診服務(wù)量的年均增長(zhǎng)速度分別為8.34%、8.82%,均慢于縣醫(yī)院門診服務(wù)量年均增速的9.97%。

2.3 住院費(fèi)用變動(dòng)情況

2011—2015年,北京市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總計(jì)從2011年的199.97億元增長(zhǎng)至2015年的320.93億元,呈增長(zhǎng)趨勢(shì),但其環(huán)比增長(zhǎng)速度逐年下降,年均增長(zhǎng)速度為12.55%;北京市醫(yī)院住院費(fèi)用中的城市醫(yī)院費(fèi)用的環(huán)比增長(zhǎng)速度呈逐年遞減趨勢(shì),其年均增速為12.74%,而縣醫(yī)院住院費(fèi)用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用增速大體慢于城市醫(yī)院,其年均增速分別為11.81%、0.31%。

表1 2012—2015年北京市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用中各項(xiàng)費(fèi)用增速變動(dòng)情況 %

2.3.1 人均住院費(fèi)用變動(dòng)情況 2011—2015年間,北京市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用總計(jì)從2011年的10 434.33元增長(zhǎng)到2015年的12 021.06元,呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì),環(huán)比增速?gòu)?012年的2.76%增加到2015年的6.21%,其年均增速為3.60%;北京市醫(yī)院人均住院費(fèi)用中的城市醫(yī)院費(fèi)用的年均增速為3.08%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)速度整體上快于城市醫(yī)院,其年均增速為15.27%。

進(jìn)一步分析北京市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用中的各項(xiàng)費(fèi)用變動(dòng)情況,可以看出,藥品費(fèi)占比從2012年的34.79%下降至2015年的31.60%,而治療費(fèi)占比從2012年的8.74%增長(zhǎng)到2015年的10.66%。

從各機(jī)構(gòu)費(fèi)用增速變動(dòng)情況來(lái)看,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)增長(zhǎng)速度逐年遞增,從2013年的2.58%上升至2015年的10.86%,年均增速為7.22%,快于縣醫(yī)院人均住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)年均增速的3.74%。見(jiàn)表2。市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量總計(jì)從2011年的191.64萬(wàn)人次增長(zhǎng)至2015年的266.97萬(wàn)人次,呈增長(zhǎng)趨勢(shì),但環(huán)比增速逐年下降,其年均增速為8.64%;北京市各級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)量中的城市醫(yī)院服務(wù)量和縣醫(yī)院服務(wù)量的年均增長(zhǎng)速度分別為9.37%、7.54%,均快于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量年均增速的-12.98%。

表2 2012—2015年北京市各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用中各項(xiàng)費(fèi)用增速變動(dòng)情況 %

3 討論及建議

3.1 北京市衛(wèi)生總費(fèi)用在一定程度上得到控制

“十二五”時(shí)期是我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期,也是深化改革開(kāi)放、加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的攻堅(jiān)時(shí)期?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào))中曾明確提出:要控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),加強(qiáng)衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制?！笆濉睍r(shí)期,北京市衛(wèi)生總費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總計(jì)環(huán)比增長(zhǎng)速度由2012年的20.97%下降至2015年的10.05%,減少約11%,表明政府出臺(tái)的控制次均費(fèi)用增速、加強(qiáng)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)等相關(guān)政策起到了一定作用。當(dāng)控制其他收費(fèi),應(yīng)由醫(yī)事服務(wù)費(fèi)來(lái)真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,以提高醫(yī)務(wù)人員工作的積極性[14]。但值得注意的是,要避免過(guò)度醫(yī)療,防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的扭曲,防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙詸z查補(bǔ)醫(yī)”的不良后果發(fā)生。

3.2 北京市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策落實(shí)良好

“十二五”期間,北京市衛(wèi)生總費(fèi)用、門診費(fèi)用、總診療人次等指標(biāo)變動(dòng)情況均呈現(xiàn)出向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜的趨勢(shì),主要原因?yàn)?013年11月北京市衛(wèi)生局印發(fā)了《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》,以推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),并明確提出醫(yī)聯(lián)體工作的總體目標(biāo)是“醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)居民首診率不斷上升,核心醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院的社區(qū)居民首診率逐年下降,實(shí)現(xiàn)首診在社區(qū)、康復(fù)在社區(qū)、預(yù)約在社區(qū)、慢病用藥在社區(qū)”。相關(guān)研究顯示,截至2015年年底,北京市已成立40多家醫(yī)聯(lián)體,并初步取得了成效[4]。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在住院方面的指標(biāo)如住院費(fèi)用、出院人數(shù)等均顯示出服務(wù)效率較低的現(xiàn)象。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)有所下降,檢查費(fèi)等其他收費(fèi)有所上升

自“新醫(yī)改”到2015年以來(lái),北京市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均門診藥品費(fèi)和人均住院藥品費(fèi)在各費(fèi)用構(gòu)成比例中所占比重最高,但每年均有所下降,說(shuō)明零差率藥品銷售對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)存在一定的抑制作用,是合理利用醫(yī)療資源、解決百姓看病貴等社會(huì)問(wèn)題的有效手段[5]。而其他收費(fèi)如檢查費(fèi)、治療費(fèi)等遠(yuǎn)低于藥品費(fèi)所占比例,但其構(gòu)成比例呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),說(shuō)明目前醫(yī)生診療行為有所轉(zhuǎn)變[6]。

3.4 建議

3.4.1 進(jìn)一步完善醫(yī)保制度,建立更有效的醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)機(jī)制 北京市政府應(yīng)該在當(dāng)前取得的成果基礎(chǔ)之上,進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度,提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次,統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)[7],并合理規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,建立更有效的醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)機(jī)制,爭(zhēng)取實(shí)施全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理平臺(tái),以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理資源共享,最大程度上發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保監(jiān)管的作用[8]。

3.4.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新型運(yùn)行機(jī)制建設(shè),以達(dá)到優(yōu)質(zhì)資源下沉效果 加強(qiáng)建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的新型運(yùn)行機(jī)制,大力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和質(zhì)量,從而為三級(jí)分級(jí)診療創(chuàng)造條件,真正實(shí)現(xiàn)“首診在基層”[9-10];同時(shí),為了吸引更多患者留在社區(qū),可以通過(guò)責(zé)任醫(yī)師與居民簽約來(lái)建立醫(yī)患之間的信任[11];再者,配備相應(yīng)的人事并制定薪酬鼓勵(lì)機(jī)制,鼓勵(lì)大醫(yī)院退休的、有高級(jí)職稱的醫(yī)師到社區(qū)執(zhí)業(yè),以達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的效果[11-12]。

3.4.3 破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”并謹(jǐn)防“以檢查補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象發(fā)生北京市在基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得積極進(jìn)展并積累一定經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,大力推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)政策,擴(kuò)大改革成效,破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”[13];其次,醫(yī)療機(jī)構(gòu)需適

綜上所述,北京市衛(wèi)生總費(fèi)用在一定程度上得到了控制,并且逐年向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中承擔(dān)的作用越來(lái)越重要。與此同時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)各費(fèi)用構(gòu)成比中藥品費(fèi)用占比呈逐年下降趨勢(shì),而其他收費(fèi)占比呈逐年上升趨勢(shì),需注意避免發(fā)生因醫(yī)生診療行為的扭曲所帶來(lái)的不良后果。