貝前列素鈉片聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟中的作用

黃玉英 彭耀堯 梁曉東 林周徒

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東湛江 524023

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是理想的血液透析通路[1]。術(shù)后的諸多原因會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺不能成熟欠佳或失功。貝前列素有擴(kuò)張血管，預(yù)防血栓形成的作用，應(yīng)用于心腦血管病，肺動(dòng)脈高壓，以及糖尿病外周血管病變等領(lǐng)域。而遠(yuǎn)紅外線照射對(duì)血管有一定的保護(hù)作用，同時(shí)可以增加血管血流量。消除炎癥。本研究擬用貝前列素鈉片聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者進(jìn)行治療，觀察其對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的作用以及有無(wú)副作用生成，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2017年12月在本院腎內(nèi)科行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者69例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在我院住院并行行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者。（2）對(duì)口服藥物貝前列素鈉藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)患者。（3）無(wú)急危重癥，無(wú)嚴(yán)重出血傾向，生命征穩(wěn)定患者。（4）雙上肢手術(shù)部位及該處血管無(wú)畸形。（5）可以理解研究?jī)?nèi)容并同意配合參與研究，簽署知情同意書(shū)。所有患者均按隨機(jī)原則分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。分得實(shí)驗(yàn)組患者35例，其中男18例，女17例，平均年齡（64.8±10.5）歲，對(duì)照組男18例，女16例，平均年齡（63.8±9.4）歲，兩組患者在性別，年齡，合并癥，術(shù)后第一天內(nèi)瘺直徑，血流量，血小板計(jì)數(shù)（PLT），凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），纖維蛋白原（FIB）等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意批準(zhǔn)后開(kāi)展該研究。

表1 術(shù)后第一天兩組患者內(nèi)瘺、凝血功能及一般情況比較

1.2 治療方法

對(duì)照組：所有患者均行AVF手術(shù)，術(shù)后采用常規(guī)治療方法及手術(shù)部位護(hù)理。

實(shí)驗(yàn)組：于術(shù)后給予北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)貝前列素鈉片（凱那，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20083589，40μg×10片 /盒）口服，每日 3次，每次1片。療程2周。于術(shù)后24h內(nèi)給予非熱康譜遠(yuǎn)紅外線治療儀照射（寬譜醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），每天1次，每次40分鐘，療程6周。照射時(shí)，紅外線治療儀距內(nèi)瘺側(cè)肢體約20cm。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 內(nèi)瘺成熟度評(píng)價(jià)方法 分別于患者術(shù)后第一天、治療4周后及治療8周后行彩色B超檢查，分別測(cè)量?jī)山M患者的內(nèi)瘺直徑、內(nèi)瘺血流量，比較兩組患者治療4周后及治療8周后內(nèi)瘺直徑、內(nèi)瘺血流量差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.2 血管雜音及震顫評(píng)價(jià)方法 于治療8周后進(jìn)行體查，聽(tīng)診器置于內(nèi)瘺口聽(tīng)診，聞及響亮吹風(fēng)樣雜音并且手掌尺側(cè)置于內(nèi)瘺表面觸及震顫為陽(yáng)性。僅聞及雜音未觸及震顫或兩體征均無(wú)為陰性。

1.3.3 并發(fā)癥評(píng)價(jià)指標(biāo) 于治療后8周觀察以下并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)：上肢腫脹、切口感染、血栓形成、盜血綜合征、內(nèi)瘺狹窄閉塞、血管痙攣疼痛。對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.4 內(nèi)瘺功能成熟不良發(fā)生率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]若內(nèi)瘺建立8周后血管仍未發(fā)育良好，不能進(jìn)行有效穿刺；或透析時(shí)泵控血流量低于200mL/min，不能進(jìn)行每周3次以上的透析則表明內(nèi)瘺未成熟；治療后比較兩組患者內(nèi)瘺成熟不良發(fā)生率。

1.3.5 出血傾向的評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者治療2周后血小板（PLT），凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），纖維蛋白原（FIB），對(duì)比兩組患者治療后凝血功能有無(wú)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺成熟度比較

實(shí)驗(yàn)組患者治療4周和8周時(shí)的內(nèi)瘺直徑分別為（4.9±0.6）mm 和（5.1±0.6）mm，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者治療4周和8周時(shí)的內(nèi)瘺血流量分別為（831.8±139.7）和（1051.8±188.2）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），內(nèi)瘺直徑與血流量的差異在8周時(shí)有顯著性意義。組內(nèi)比較第8周時(shí)實(shí)驗(yàn)組較第4周時(shí)的內(nèi)瘺直徑及血流量均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組第8周時(shí)實(shí)驗(yàn)組較第4周時(shí)的內(nèi)瘺直徑及血流量改變不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明通過(guò)口服貝前列素及遠(yuǎn)紅外線照射，實(shí)驗(yàn)組患者的內(nèi)瘺成熟度更高，而對(duì)照組在第4周后內(nèi)瘺沒(méi)有繼續(xù)明顯向成熟發(fā)展。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者的震顫及血管雜音、并發(fā)癥、內(nèi)瘺成熟不良發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組患者能觸及震顫及聞及血管雜音有33例，占比94.3%，對(duì)照組為28例，占比82.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者上肢腫脹、切口感染、血栓形成、盜血綜合征、內(nèi)瘺狹窄閉塞、血管痙攣疼痛、這些并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)為3例，占比8.6%，對(duì)照組為6例，占比17.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組內(nèi)瘺成熟不良僅3例，占比8.6%，對(duì)照組7例，占比20.6%。表明實(shí)驗(yàn)組在造瘺的成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率方面均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表2 治療4周、8周兩組患者內(nèi)瘺成熟度比較（± s）

表2 治療4周、8周兩組患者內(nèi)瘺成熟度比較（± s）

組別 n 內(nèi)瘺直徑（mm） 內(nèi)瘺血流量（mL/min）治療4周后 治療8周后 t P 治療4周后 治療8周后 t P實(shí)驗(yàn)組 35 4.9±0.6 5.1±0.6 5.113 0.040 831.8±139.7 1051.8±188.2 6.145 0.021對(duì)照組 34 4.3±0.5 4.1±0.4 2.677 0.131 584.0±110.3 587.8±105.4 3.119 0.093 t 4.773 8.124 5.814 11.057 P 0.048 0.009 0.026 0.004

表4 兩組患者治療2周后血小板及凝血功能比較（± s）

表4 兩組患者治療2周后血小板及凝血功能比較（± s）

組別 n PLT（×109/L） PT（s） APTT（%） FIB（g/L）實(shí)驗(yàn)組 35 135.4±16.8 14.4±1.3 35.7±4.3 3.6±0.4對(duì)照組 34 153.0±14.9 15.1±1.4 34.7±3.9 3.5±0.4 t 2.485 1.457 2.046 1.222 P 0.264 0.344 0.297 0.566

表3 兩組患者治療8周后震顫及血管雜音、并發(fā)癥、內(nèi)瘺成熟不良發(fā)生率分析[n（%）]

2.3 兩組患者凝血情況比較

實(shí)驗(yàn)組 PLT，PT，APTT，F(xiàn)IB分別為（135.4±16.8）× 109/L，（14.4±1.3）S，（35.7±4.3）%，（3.6±0.4）g/L；對(duì) 照 組 為（153.0±14.9）×109/L，（15.1±1.4）S，（34.7±3.9）%，（3.5±0.4）g/L，差 異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明實(shí)驗(yàn)組的治療在安全范圍內(nèi)，并沒(méi)有更容易導(dǎo)致出血發(fā)生。見(jiàn)表4。

3 討論

影響內(nèi)瘺形成困難因素眾多，包括血脂、血糖代謝紊亂，炎癥，氧化應(yīng)激對(duì)血管的損傷，出血，營(yíng)養(yǎng)狀況等等，這些因素導(dǎo)致了內(nèi)瘺的血管狹窄甚至閉塞，血流減少，血栓形成[3-4]。為了減少內(nèi)瘺內(nèi)瘺成熟不良的出現(xiàn)，我們付出了大量艱辛的研究，包括改良手術(shù)的方法，加強(qiáng)日常內(nèi)瘺的維護(hù)，合理用藥調(diào)節(jié)患者炎癥，維持鈣磷代謝平衡，控制血壓、血脂、血糖等措施[5]。甚至在血管閉塞后進(jìn)行移植，在血栓形成后切開(kāi)取栓[6]。效果不盡理想，利弊參半。我們?cè)谑中g(shù)后早期應(yīng)用貝前列素鈉口服以及聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射，取得了較好的效果。

貝前列素鈉常用于心腦血管疾病，它是一種前列環(huán)素（PGI2）類藥物，由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放，起舒張血管平滑肌并抑制其增殖的作用[7]。在心臟方面，它可以抑制賴氨酰氧化酶（LOX）介導(dǎo)的膠原彈性蛋白轉(zhuǎn)化為不溶纖維的過(guò)程，從而抑制心肌的纖維化[8]，可以改變細(xì)胞環(huán)腺苷酸（CAMP）水平，抑制鈣內(nèi)流，從而治療心絞痛[9]。在肺血管方面，它可以改變血栓烷A2（TXA2）與（PGI2）比例，從而降低肺動(dòng)脈高壓[10]。另外，它對(duì)周圍血管的閉塞性疾病也有很好的改善作用[11]。本研究中，應(yīng)用貝前列素鈉治療后，在第8周時(shí)實(shí)驗(yàn)組內(nèi)瘺直徑為（5.3±0.6）mm，內(nèi)瘺血流量為（1051.8±188.2）mL/min，較對(duì)照組有顯著差異，考慮貝前列素鈉通過(guò)以下途徑起到擴(kuò)張內(nèi)瘺，增加血流量的效果：（1）貝前列素可以改善內(nèi)瘺部位的血管痙攣，起到擴(kuò)張血管，改善該部位的末梢循環(huán)的作用[12]。（2）貝前列素具有抗血小板粘附作用，可以預(yù)防血栓形成，但是對(duì)于凝血功能的影響較小，在安全范圍內(nèi)[13]，這與我們的研究結(jié)果相符合，我們的研究中，在服藥2周后測(cè)得血小板數(shù)值是（135.4±16.8）×109/L，在正常范圍，同時(shí)，與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證明貝前列素是安全有效的。（3）貝前列素具有抗氧化和靶向保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，增加CAMP對(duì)腫瘤細(xì)胞壞死因子（TNF-a）的抑制作用，更有效保護(hù)內(nèi)瘺血管[14]。

我們同時(shí)聯(lián)用的遠(yuǎn)紅外線照射對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行紅外線照射6周。遠(yuǎn)紅外線治療儀是以生物效應(yīng)為主，熱效應(yīng)為輔的一種治療。我們的觀察該治療與貝前列素聯(lián)合可以使血管內(nèi)徑增加，血流更豐富。首先，遠(yuǎn)紅外線照射可以增加線粒體代謝，增加ATP釋放能量，改善核酸代謝[15]，其次，可以增加CAMP水平和一氧化氮（NO）水平，與貝前列素起攜同作用[16]。再次，遠(yuǎn)紅外線照射可以通過(guò)減少炎癥因子消除患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)[17]。最后，還能清除氧自由基，保護(hù)內(nèi)瘺處的血管內(nèi)皮[18]。

我們聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果可以使內(nèi)瘺直徑增加，血流量增加，而在上肢腫脹、切口感染、血栓形成、盜血綜合征、內(nèi)瘺狹窄閉塞、血管痙攣疼痛等方面的并發(fā)癥更少，發(fā)生例數(shù)僅3例，占比8.6%，內(nèi)瘺成熟不良發(fā)生率也同樣較對(duì)照組更少，為8.6%。因此，貝前列素口服方便易行，遠(yuǎn)紅外線照射簡(jiǎn)單安全有效，二者聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用，宜于臨床推廣應(yīng)用。