依那普利聯(lián)合亞低溫治療伴H型高血壓IS的臨床效果

趙 彬

H型高血壓因發(fā)生高血壓同時表現(xiàn)出高同型半胱氨酸（Hcy）血癥（血 Hcy 水平≥10 μmol/L）而得名，受遺傳因素與飲食特點的影響，我國高血壓患者中約有3/4屬于H型高血壓[1]，Hcy潴留對增加血流阻力作用較強，會協(xié)同增強高血壓對腦血管的損傷作用。在諸多缺血性腦卒中（IS）的獨立危險因素中，高血壓危險性最高，可解釋34.6%的IS患者發(fā)病機制[2]。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）是治療高血壓的常用藥物類型，對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）有良好的調節(jié)作用，其中依那普利與卡托普利相比安全性較高，且藥代動力學更適宜于腦卒中患者。本研究旨在探討依那普利聯(lián)合亞低溫方案治療伴H型高血壓IS患者的效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2011年1月～2015年12月于醫(yī)院接受治療的220例伴H型高血壓IS患者，按照患者入院順序以隨機數字表法分為聯(lián)合組與對照組，各110例。聯(lián)合組中，男性57例，女性53例；年齡 57～79（68.4±9.1）歲；收縮壓（SBP）（157.4±11.6）mmHg，舒張壓（DBP）（94.6±6.2）mmHg；平均病程（1.4±1.1）d；合并高脂血癥 41 例，糖尿病 24 例；頸動脈內膜增厚58例，產生斑塊66例。對照組中，男性61 例，女性 49 例；年齡 58～77（67.1±8.3）歲；SBP（157.0±11.8）mmHg，DBP（95.1±6.6）mmHg；平均病程（1.5±1.2）d；合并高脂血癥 45 例；糖尿病 22例；頸動脈內膜增厚60例，產生斑塊71例。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）臨床癥狀與影像學檢查結果均符合 IS 相關診斷標準者[3]；（2）SBP≥140 mmHg 或DBP≥90 mmHg，并且合并有高Hcy血癥（Hcy水平≥10 μmol/L）；（3）年齡 50～80 歲；（4）病程≤3 d 者；（5）具備顱內高壓、中樞性高熱等亞低溫治療相關指征者；（6）經醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知曉研究內容并簽署同意書。

排除標準：（1）有外科手術指征或對本研究藥物過敏；（2）懷疑有顱內血腫或未糾正神經原性休克者；（3）合并嚴重心、肺、肝、腎等關鍵臟器器質性病變者；（4）伴有嚴重感染、凝血功能異常或惡性腫瘤者；（5）繼發(fā)性高血壓或近1個月有ACEI類藥物使用史者；（6）存在自發(fā)性或遺傳性血管神經性水腫者。

1.2 治療方法患者確診后均予以補充葉酸、調脂、抗凝、利尿等基礎治療，采用HGT200型亞低溫治療儀（設置水溫為6～12℃），以置入導冷墊與襯套的降溫頭盔包裹患者頭部，盡量使儀器與頭盔水平；嚴密監(jiān)測患者肛溫與體溫，并分別維持在33.5～34.5℃與33.0～34.0℃，持續(xù)治療72 h。然后撤去治療儀，換為遠紅外治療儀復溫，將復溫速率維持在約1℃/2 h，直至肛溫恢復至36.0℃時為止。聯(lián)合組在上述基礎上，服用馬來酸依那普利片（依蘇，揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026567），10 mg/次，1 次/d， 伴吞咽障礙者經由鼻飼管服用。囑患者及家屬注意飲食搭配。

1.3 檢測指標 于治療前及治療1 w后，常規(guī)采集患者靜脈血樣，提取血清，分別采用白細胞介素-24（IL-24）、內皮素 -1（ET-1）、血小板源性生長因子（PDGF）、血管緊張素原（AGT）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）對應的試劑盒，經酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定其在血清中的濃度。

1.4 療效判斷標準 治療1 w后，根據患者血壓、顱內壓、梗死面積、神經功能等改善情況評估治療效果[4]：顯效：血壓、顱內壓水平回歸正常，影像學檢查結果顯示梗死面積縮小＞50%，NIHSS評分≤4分；好轉：血壓、顱內壓水平降低幅度＞50%，影像學檢查結果顯示梗死面積縮小20%～50%；無效：上述指標均無明顯改善或有惡化跡象。有效=顯效+好轉。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較 治療1 w后，聯(lián)合組治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組治療有效率比較［n（%），n=110］

2.2 血管新生因子水平比較 治療1 w后，兩組IL-24和ET-1水平均較治療前顯著下降，且聯(lián)合組均明顯低于同期對照組（P＜0.05）；而兩組PDGF水平均較治療前顯著提升，且聯(lián)合組明顯高于同期對照組（P＜ 0.05）。 見表 2。

2.3 血管緊張素類水平比較 治療1 w后，兩組AGT和AngⅡ水平均較治療前顯著下降，且聯(lián)合組均明顯低于同期對照組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

H型高血壓與內皮細胞功能失調呈相互促進的關系，因而保護內皮細胞是控制H型高血壓的最有效途徑。ET-1與一氧化氮（NO）是由內皮細胞分泌、存在拮抗作用的血管活性物質，對血管收縮與舒張具有一定調節(jié)機制，是控制血壓的一對神經-內分泌系統(tǒng)信使分子[5]。而Hcy代謝通路亦依賴于與NO發(fā)生亞硝化反應，因而改善血管內皮細胞功能對改善高Hcy血癥與高血壓均有益處。本研究結果顯示，兩組治療后，ET-1水平均有顯著下降，且聯(lián)合組下降幅度較大，說明依那普利能通過調整內皮細胞功能，減少ET-1分泌水平，有效降低因血管收縮引起的血壓上升。

表3 兩組治療前后AGT和AngⅡ水平比較（n=110）

PDGF對血管中成纖維細胞與平滑肌細胞作用較強，還可誘導細胞遷移，有助于建立微血管網[6]。近年來多項研究發(fā)現(xiàn)，IL-24對大部分組織血管新生過程均有一定抑制作用，尤其以針對血管豐富的腦組織，能下調其VEGF分泌量，抑制血管細胞增殖[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后IL-24水平有所下降，而PDGF水平有所升高，其中聯(lián)合組變化趨勢更大，提示依那普利聯(lián)合亞低溫治療可通過增加PDGF表達，加快腦血管新生，有利于緩解缺氧、缺血所引起的病理變化。究其原因認為，亞低溫可保護腦組織損傷后自修復機制，通過抑制腦組織壞死，上調血管增生相關蛋白與神經營養(yǎng)因子的表達。而依那普利對內皮細胞改善效果良好，有助于促進神經結構重建疾病轉歸。

由于AGT可向各類血管緊張素轉化，控制著整個RAAS體系的運行效率[8]，也因此成為ACEI類藥物作用位點。有研究認為，H型高血壓產生的主要機制是，Hcy代謝異常致使體內還原性硫化物減少，使得AngⅡ相關受體表達缺乏抑制作用[9]，從而對血管平滑肌收縮效應強度增加。加之Hcy還能誘導單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）激活炎癥細胞，加重氧化應激損傷血管引起收縮，因而控制AngⅡ釋放與起效是治療的關鍵所在。本研究中，聯(lián)合組治療后AGT、AngⅡ水平均得到有效控制，治療效果明顯優(yōu)于對照組，表明依那普利能通過調節(jié)RAAS系統(tǒng)，舒張腦血管平滑肌以控制血壓，有利于阻礙腦缺血發(fā)展，對預后神經功能復舊有利。王博等[10]認為，IS后持續(xù)的高血壓可顯著增加腦水腫量，因而及時給予降血壓藥物對降低顱內壓及殘疾、死亡等不良預后風險有積極作用。但選取藥物需避開可能造成血壓過低的制劑，減少腦血灌注量不足、側支血管開放不良等惡化因素的風險。

表2 兩組治療前后血管新生因子水平比較（n=110）

綜上所述，依那普利聯(lián)合亞低溫用于伴H型高血壓IS治療效果較為突出，其機制可能與促進血管新生，改善內皮細胞功能，調節(jié)血管緊張素水平有關。