重癥顱腦損傷患者術(shù)后早期腸內(nèi)混合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的臨床護(hù)理成效

顧宜娟，李素珍*△

（1.連云港市第二人民醫(yī)院東院區(qū)神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222000；2.連云港市第二人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科江蘇，江蘇 連云港 222000）

近年來(lái),隨著工業(yè)和交通的快速發(fā)展,因?yàn)楣徒煌ㄊ鹿仕鶎?dǎo)致的重癥顱腦損傷患者入院救治率逐漸上升[1]。重癥顱腦損傷為嚴(yán)重應(yīng)激性創(chuàng)傷事件，患者通常需要接受開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)后患者機(jī)體蛋白質(zhì)、脂質(zhì)會(huì)在短時(shí)間發(fā)生快速分解，表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良何免疫功能低下的臨床癥狀[2]。患者術(shù)后在實(shí)施常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，為患者提供充分均衡的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)其病情預(yù)后具有重大的臨床價(jià)值。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療方法，我院神經(jīng)外科對(duì)重癥顱腦損傷患者術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)混合營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，臨床效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月～2017年12月間收治的52例重癥顱腦損傷術(shù)后患者，按照隨機(jī)數(shù)字分配法均分為對(duì)照組和觀察組各26例。患者均經(jīng)顱腦CT平掃及MRI檢查確診后行全麻下手術(shù)，排除心、肝、腎功能損害及糖尿病患者，術(shù)后昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）≤8分。對(duì)照組男20例，女6例，年齡17～77歲，平均年齡（46.42±11.23）歲；入院診斷：創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫15 例，腦挫傷2 例，彌漫性軸索損傷3 例，顱內(nèi)損傷6 例；手術(shù)類別：顱內(nèi)血腫清除術(shù) 11例，去骨瓣減壓術(shù)3例，開(kāi)顱探查術(shù)4例，開(kāi)顱術(shù)8例；觀察組男19例，女7例，年齡18～76歲，平均年齡（47.12±12.02）歲；入院診斷：創(chuàng)傷性硬膜下血腫16例，腦疝1例，彌漫性軸索損傷4例，顱腦外傷5例；手術(shù)類別：顱內(nèi)血腫清除術(shù)12 例，去骨半減壓術(shù)3例，開(kāi)顱探查術(shù)5 例，開(kāi)顱術(shù)6 例；兩組患者一般資料比較無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均為重癥顱腦損傷術(shù)后患者，對(duì)照組術(shù)后24h起給予腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療，以三升袋輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液，由脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖、人體必需維生素和微量元素等按照配伍，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注[3]。期間做好患者口腔護(hù)理，以防口腔感染和墜積性肺炎，做好皮膚護(hù)理以防止壓瘡。一周后給予鼻胃管鼻飼荷蘭 NUTRICIA公司生產(chǎn)的能全力。

1.2.1 觀察組

患者術(shù)后早期即給予經(jīng)鼻胃管鼻飼能全力與營(yíng)養(yǎng)科配制的營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)的混合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：①術(shù)后當(dāng)天同對(duì)照組給予TPN，術(shù)后第2天給予復(fù)爾凱鼻胃管留置，留置長(zhǎng)度60cm～65cm(眉心到臍體表標(biāo)志處長(zhǎng)度，可達(dá)胃竇部)[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)根據(jù)機(jī)體所需能量[125kJ/(kg?d )]及需氮量[0.2～0.25g/(kg?d)]來(lái)進(jìn)行計(jì)算，一般成人全量為8368kJ/d左右[5]。將能全力和我院營(yíng)養(yǎng)科配制的營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)（由果汁、米湯、蔬菜汁、混合奶配制）間斷更替輸入，輸入時(shí)連接營(yíng)養(yǎng)泵及恒溫加熱器（保持適溫35℃～45℃），30mL/h滴速勻速滴入。每次輸入量200ml，共3次600 ml；觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、腹痛情況發(fā)生；第3d起每日滴入能全力和營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)總量為1500ml并分5次滴入，60mL/h滴速；第4天起逐漸加量至2000～3000ml，按照外科重癥能量轉(zhuǎn)換計(jì)算法，機(jī)體所需能量不足部分經(jīng)深TPN補(bǔ)足。鼻飼時(shí)搖高床頭30～45度，半小時(shí)后放平。每次鼻飼前抽取胃液檢查[6]。

1.3 療效觀察

記錄兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后第1、2周后的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb) 、血尿素氮(BUN )值。觀察記錄兩組患者干預(yù)2周內(nèi)胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前，兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1周時(shí)，觀察組ALB、Hb值明顯高于對(duì)照組，BUN值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)1周后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（ ±s）

表1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)1周后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（ ±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前干預(yù)1周后ALB（g/L） Hb（g/L） BUN(umol/L) ALB（g/L） Hb（g/L） BUN(umol/L)觀察組 26 33.78±4.18 119.38±7.81 6.92±1.11 38.13±4.32 127.88±7.98 6.07±1.03對(duì)照組 26 33.62±4.16 117.91±7.64 6.99±1.23 34.14±4.21 118.72±7.78 6.84±1.11 t值 -0.519 1.035 0.012 3.748 3.371 -2.891 P值 0.606 0.306 0.991 ＜0.001 0.001 0.006

2.2 干預(yù)兩周后，觀察組ALB、Hb值顯著高于對(duì)照組，BUN值顯著低于對(duì)照組。觀察組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯差異(P＞0.05)，觀察組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。（見(jiàn)表2）。

表2干預(yù)1周后兩組患者干預(yù)2周后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥對(duì)比（±s）[n(%)]

表2干預(yù)1周后兩組患者干預(yù)2周后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥對(duì)比（±s）[n(%)]

組別 例數(shù) 干預(yù)2周后 并發(fā)癥 并發(fā)癥發(fā)生率（%）ALB（g/L） Hb（g/L） BUN(umol/L) 誤吸 反流 腹瀉 應(yīng)激性潰瘍觀察組 26 45.40±4.14 137.92±7.91 5.78±1.63 0 1 1 0 7.69對(duì)照組 26 32.632±4.41 120.62±7.88 7.19±1.41 2 3 2 3 40 T/Z/x2值 - 10.528 6.681 -3.328 -3.085 6.933 P值 - ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.002 0.008

3 討 論

重型顱腦損傷可使機(jī)體快速進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)并引發(fā)系列應(yīng)激反應(yīng)，此外，患者手術(shù)后機(jī)體處于高耗能、高耗氧及高代謝的狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解速度迅速加快，葡萄糖異生作用增強(qiáng)，細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成也受到一定程度的抑制。此時(shí)，如供能不足將會(huì)使患者機(jī)體進(jìn)入一個(gè)負(fù)氮平衡的狀態(tài)，消耗機(jī)體所儲(chǔ)備的能量，體重下降、免疫力降低，進(jìn)而加重病情、延遲康復(fù)，甚至發(fā)生繼發(fā)性腦損害[7]。

本研究入組患者均為重度顱腦損傷及時(shí)接受手術(shù)治療者，術(shù)后早期即對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)混合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可起到保護(hù)胃腸道黏膜以促進(jìn)其自身修復(fù)、維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)從而避免電解質(zhì)紊亂和組織損傷發(fā)生，有助于幫助恢復(fù)腸道的吸收及排泄功能，降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生幾率[8]。本研究中觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。由此說(shuō)明，重癥顱腦損傷患者術(shù)后采用早期腸內(nèi)混合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生[6]。