基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中急性期鼻飼患者吞咽功能康復(fù)的臨床研究

林 瑩，宋曼莉，馮 星

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)南院，上海 201112）

腦卒中急性期吞咽困難發(fā)生率很高，占40%～50%，隨著疾病的自然恢復(fù)，多數(shù)患者的吞咽功能可逐漸恢復(fù)，但約有10%的患者，吞咽困難不能自行緩解[1]，臨床上常采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防或治療營(yíng)養(yǎng)不良。我院對(duì)此類患者實(shí)施基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練以進(jìn)行專門的康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取我院2016.3.1至2016.9.30收治的90例神志清楚的腦卒中急性期鼻飼胃管置入患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：本科住院治療的腦卒中患者，疾病診斷嚴(yán)格遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，疾病確診借助影像學(xué)CT或MRI，按照CISS分型對(duì)該入組人群進(jìn)行卒中分型，全部患者為意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定，"才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法"[3]評(píng)分≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并存影響吞咽功能的周圍神經(jīng)肌肉病及帕金森病等（2）嚴(yán)重惡性疾病、肝腎功能障礙患者（3）肺部疾病患者（4）語(yǔ)言理解困難及家屬不配合者。隨機(jī)分為常規(guī)訓(xùn)練組和基礎(chǔ)訓(xùn)練組。常規(guī)訓(xùn)練組45例，男32例，女13例，年齡56～78歲，平均（67.3±8.4）歲；其中腦梗死31例，腦出血14例；既往有高血壓史25例，心臟病史19例；才藤氏評(píng)分3分22例，2分18例，1分5例?；A(chǔ)訓(xùn)練組45例，男30例，女15例，年齡58～75歲，平均（64.8±7.8）歲；其中腦梗死34例，腦出血11例；既往有高血壓史20例，心臟病史14例；才藤氏評(píng)分3分19例，2分20例，1分6例。2組患者的性別、年齡、病情、既往史等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 訓(xùn)練方法

常規(guī)訓(xùn)練組：對(duì)患者置入鼻飼胃管，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理+咳嗽訓(xùn)練+內(nèi)科藥物對(duì)癥治療?；A(chǔ)訓(xùn)練組：在常規(guī)訓(xùn)練組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練。具體實(shí)施方法：（1）咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練：①患者體位：坐位或半坐位；②操作用物：冰凍2h以上5%葡萄糖浸潤(rùn)后的無(wú)菌棉簽數(shù)枚；③具體操作方法：口腔護(hù)理后，采用冰棉棒涂擦刺激患者的腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根，后指導(dǎo)患者舌尖抵上齒齦，用鼻深吸氣，3次/d。④操作注意事項(xiàng)：口腔中棉棒停留時(shí)間≤5s，避免解凍后的棉棒遺留患者口中；棉棒使用一次一根，避免重復(fù)使用；⑤訓(xùn)練時(shí)間：每日三餐前；⑥訓(xùn)練效果：患者在進(jìn)餐前形成條件反射， 加之葡萄糖的微甜刺激口腔的腺體分泌。（2）屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：即屏氣后突然呼氣發(fā)聲，20遍/次，5次/天。（3）口腔周圍和舌肌群的運(yùn)動(dòng)練習(xí)（舌肌訓(xùn)練）：①訓(xùn)練方法：舌頭上、下、左、右各個(gè)方面主動(dòng)訓(xùn)練[3]，舌尖舔唇部及反復(fù)抵住牙齦上腭，配合壓舌板進(jìn)行阻力訓(xùn)練；②頻次與用時(shí)：每遍5min，每日練習(xí)10遍。（4）頰部肌肉和咀嚼肌訓(xùn)練：①運(yùn)動(dòng)方法：吸吮鼓腮+張口閉口咬合法；②頻次與用時(shí)：每遍用時(shí)30min，每日2次。（5）喉上抬訓(xùn)練（門德?tīng)査墒址ǎ簢诨颊哂蒙嗟肿∮搽癫⑵翚膺M(jìn)行吞咽動(dòng)作，并將其食指放于甲狀軟骨上緣中指放于環(huán)狀軟骨上方，目的是為了使患者感受到喉上抬，喉上抬無(wú)力者，可行頸部按摩，以助喉上抬，輔其吞咽。

1.3 療效判斷

1.3.1 吞咽功能療效判斷（藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）[5]：痊愈：提高到7級(jí)，攝食咽下沒(méi)有困難；顯效：吞咽障礙提高3～5級(jí)，但未到7級(jí)；有效：吞咽障礙提高1～2級(jí)，但未到7級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者吞咽功能改善情況比較

見(jiàn)表1。由結(jié)果可知，基礎(chǔ)訓(xùn)練組患者吞咽功能改善有效率明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組吞咽功能改善情況比較[n（%）]

2.2 2組2周內(nèi)拔除胃管情況

見(jiàn)表2。由結(jié)果可知，基礎(chǔ)訓(xùn)練組患者2周內(nèi)胃管拔除例數(shù)明顯多于常規(guī)訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

腦卒中急性期吞咽困難發(fā)生率很高，占40%～50%，隨著疾病的自然恢復(fù)，多數(shù)患者的吞咽功能可逐漸恢復(fù)，但約有10%的患者，吞咽困難不能自行緩解，需要進(jìn)行專門的康復(fù)治療。營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而高代謝狀態(tài)、胃腸道粘膜屏障損傷、消化道功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持不足等多種因素可加速患者營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化[6]。留置胃管可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)劑的注入替代患者自行由口進(jìn)食，從而解決腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙后的進(jìn)食困難。但同時(shí)，留置胃管造成患者心理上的顧慮，不利于患者進(jìn)行吞咽功能鍛煉的開(kāi)展。而且，鼻飼操作時(shí)食物不經(jīng)由口腔、食道直接入胃，嚴(yán)重影響食物的消化和吸收，長(zhǎng)此以往，反而造成營(yíng)養(yǎng)不良。

表2 2組2周內(nèi)拔除胃管情況比較[n（%）]

本研究首先對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)重度吞咽障礙鼻飼患者進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中采用"藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)"對(duì)患者吞咽功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，使訓(xùn)練內(nèi)容更符合患者的吞咽能力，從而保證患者鍛煉過(guò)程中的安全?；A(chǔ)吞咽訓(xùn)練組患者總吞咽功能恢復(fù)的有效率顯著高于常規(guī)訓(xùn)練組（P＞0.05），2周內(nèi)拔除胃管例數(shù)顯著多于常規(guī)訓(xùn)練組。以上結(jié)果均顯示，對(duì)患者腦卒中急性期重度吞咽障礙鼻飼患者實(shí)施基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練可有效改善患者吞咽障礙的程度，幫助其恢復(fù)吞咽功能。