抗焦慮藥物減量誘發(fā)Takotsubo心肌病1例報(bào)道

劉 洋，劉宏斌

解放軍總醫(yī)院 南樓心血管內(nèi)科，北京 100853

Takotsubo心肌病又稱(chēng)左心室心尖部球囊綜合征或應(yīng)激性心肌病，是一種突發(fā)的短暫非缺血性心肌收縮異常疾病，是心肌梗死非常見(jiàn)的鑒別診斷之一，臨床上相對(duì)少見(jiàn)[1-3]。因其與急性心肌梗死在臨床表現(xiàn)、心肌酶學(xué)改變、心電圖表現(xiàn)上十分類(lèi)似，初步診斷率極低?，F(xiàn)報(bào)告本院診治的1例由于抗焦慮藥物減量而誘發(fā)的Takotsubo心肌病。

1 病例資料 患者女性，77歲，因“頭暈5 h”于2017年4月13日本院門(mén)診就診。既往有原發(fā)性高血壓、重度抑郁癥、腦動(dòng)脈瘤手術(shù)史、扁桃體摘除手術(shù)史、膽囊切除手術(shù)史和右束支傳導(dǎo)阻滯。曾于2年前因頻發(fā)無(wú)誘因胸痛于外院行冠脈CT檢查，結(jié)果未見(jiàn)冠脈明顯異常情況，被診斷為心臟神經(jīng)官能癥。無(wú)明確過(guò)敏史。就診時(shí)服藥情況：纈沙坦80 mg/d，酒石酸美托洛爾25 mg/d，辛伐他汀20 mg/d，氟西汀20 mg/d，琥珀酸索利那新5 mg/d，阿立哌唑10 mg/d，氯硝西泮0.5 mg/d。行心電圖檢查提示交界性心律，心率為51/min，遂暫停應(yīng)用酒石酸美托洛爾。1周后癥狀未見(jiàn)明顯改善，再次就診。門(mén)診行24 h動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果提示竇性心律伴有交界性節(jié)律的發(fā)作以及最長(zhǎng)為3.6 s的竇性停頓?？紤]患者病情有進(jìn)一步評(píng)估及治療的需要，建議其住院進(jìn)一步治療。

入院查體：體溫36.3℃、呼吸16次/min、心率 63/min、 血 壓 134/62 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。雙下肢無(wú)明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動(dòng)圖結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常?；颊唛L(zhǎng)期服用的抗焦慮藥物氟西汀及氯硝西泮，有易引發(fā)心律失常的不良反應(yīng)，為明確患者的交界性心律及停搏后長(zhǎng)間歇是否系藥物引起，擬考慮暫?；驕p量使用。經(jīng)醫(yī)學(xué)心理科會(huì)診后，考慮患者精神狀態(tài)長(zhǎng)期穩(wěn)定，可以將氯硝西泮和氟西汀的用量分別調(diào)整為0.25 mg/d、10 mg/d。藥物調(diào)整后第2天患者無(wú)明顯誘因情況下訴突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，給予舌下含服硝酸甘油及靜脈泵入硝酸酯藥物后緩解不明顯。行心電圖檢查提示胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置及右束支傳導(dǎo)阻滯(圖1)。40 min后，主訴癥狀逐步緩解。復(fù)查心肌酶提示肌鈣蛋白T升高 (1.2 ng/ml，正常 0 ～ 0.1 ng/ml)，初步考慮急性心肌梗死診斷成立。次日行冠脈造影術(shù)，結(jié)果提示未見(jiàn)明顯狹窄。術(shù)后再次行超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果提示前壁心尖段存在局部運(yùn)動(dòng)障礙，射血分?jǐn)?shù)為40%。氟西汀及氯硝西泮減量5 d后再次行24 h動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果提示竇性心律及兩次竇性停搏，停搏間隙分別為1.3 s及1.6 s，右束支傳導(dǎo)阻滯，未見(jiàn)明顯的ST-T改變?；颊咭蟪鲈?，考慮患者心律失常情況有所好轉(zhuǎn)，同意其2017年4月30日出院，并門(mén)診隨診。

2017年6月，患者門(mén)診復(fù)查超聲心動(dòng)圖，結(jié)果提示前壁心尖段的局部運(yùn)動(dòng)障礙已恢復(fù)，射血分?jǐn)?shù)為64%。患者于2017年7月18日再次無(wú)明顯誘因情況下于休息時(shí)胸前區(qū)壓榨樣疼痛發(fā)作，入院后行心電圖提示T波倒置，行超聲心動(dòng)圖，結(jié)果再次提示前壁心尖段存在局部運(yùn)動(dòng)障礙，此次癥狀發(fā)作后射血分?jǐn)?shù)為44%。未予以進(jìn)一步特殊處理。由于患者將抗焦慮藥物減量后，抑郁情況有所加重，經(jīng)醫(yī)學(xué)心理科會(huì)診，重新恢復(fù)氟西汀及氯硝西泮服用劑量至20 mg/d、0.5 mg/d。恢復(fù)抗焦慮藥物劑量后3 d行動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果提示交界性心律再發(fā)，并出現(xiàn)2.8 s的竇性停搏長(zhǎng)間歇。經(jīng)家屬同意后行雙腔起搏器置入術(shù)后出院?；颊咦猿鲈汉箅S訪至今，未再訴心前區(qū)不適癥狀發(fā)作。

圖 1 患者胸痛癥狀發(fā)作時(shí)采集的心電圖提示V1 ～ V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置及完全性右束支傳達(dá)阻滯

2 討論 Takotsubo心肌病是一種相對(duì)少見(jiàn)的疾病，目前關(guān)于其診斷，國(guó)際上通用梅奧診所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)方面：1)短暫的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，常累計(jì)前壁心尖部，典型的Takotsubo心肌病可表現(xiàn)為心尖氣球樣改變；2)排除心肌炎或嗜鉻細(xì)胞瘤；3)正常冠狀動(dòng)脈；4)新出現(xiàn)的ST段或者T波的改變或者肌鈣蛋白的升高[1]。雖然患者癥狀發(fā)生時(shí)超聲心動(dòng)圖提示的前壁運(yùn)動(dòng)障礙并非典型的心尖氣球樣改變，但我們認(rèn)為本案符合Takotsubo心肌病診斷的梅奧標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于Takotsubo心肌病的發(fā)病原因，目前尚不明確。關(guān)于其發(fā)病原因的理論包括冠狀動(dòng)脈痙攣、兒茶酚胺毒性、心尖部心肌高敏感性、微血管障礙功能和代謝異常等[3-6]。有文獻(xiàn)記載，抑郁和慢性心理應(yīng)激在Takotsubo心肌病患者中比例較高[7]。另外有病案報(bào)道認(rèn)為T(mén)akotsubo心肌病的發(fā)生與精神疾病加重有關(guān)[8]。近期有研究表明，Takotsubo心肌病癥狀的發(fā)生與精神壓力所帶來(lái)的癥狀的發(fā)生存在一定的同步性[9-10]。本文所報(bào)道Takotsubo心肌病患者的發(fā)病即符合此種情況。其既往存在較為嚴(yán)重的抑郁病史，追問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)其胸痛癥狀常于精神疾病類(lèi)藥物減量時(shí)出現(xiàn)并加重。綜合現(xiàn)病史以及相應(yīng)檢查結(jié)果，該患者符合精神類(lèi)藥物調(diào)整后精神壓力波動(dòng)介導(dǎo)的Takotsubo心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在Takotsubo心肌病的治療上，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，目前仍沒(méi)有特殊的有效措施。該病的早期治療通常可參考急性心肌梗死的治療方案。Takotsubo心肌病具有自愈傾向，患者的主要治療目標(biāo)為維持正常生命體征，盡量減少恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生[11]。需要注意的是，因交感興奮及兒茶酚胺毒性是Takotsubo心肌病的重要發(fā)生機(jī)制，心肌梗死急性期禁用的β受體阻滯劑在Takotsubo心肌病的治療中可以發(fā)揮顯著的優(yōu)勢(shì)[12]。對(duì)于合并精神類(lèi)疾病的患者，規(guī)范精神類(lèi)藥物的應(yīng)用，注意觀察其精神壓力的變化，盡可能減少波動(dòng)，防止精神壓力變化介導(dǎo)該疾病。另一方面，我們需要對(duì)該疾病高?；颊叩暮Y選以及相關(guān)并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素予以更加深入的研究。近期有研究顯示，在Takotsubo心肌病發(fā)病的急性期階段，體內(nèi)5-羥色胺水平升高[13]。日后5-羥色胺可能會(huì)成為監(jiān)測(cè)、治療Takotsubo心肌病的重要靶向標(biāo)記物。

總之，從該患者的診斷與治療過(guò)程中我們體會(huì)到，Takotsubo心肌病與急性心肌梗死在臨床表現(xiàn)、心肌酶學(xué)改變、心電圖表現(xiàn)上十分類(lèi)似，初步鑒別診斷十分困難，臨床醫(yī)師需細(xì)致了解既往史及現(xiàn)病史，才有可能對(duì)Takotsubo心肌病做出有效的初步診斷。對(duì)于既往存在抑郁及胸痛病史的患者，需要對(duì)精神癥狀的發(fā)生發(fā)展、相關(guān)藥物的調(diào)整與胸痛的關(guān)系予以更多的重視。