妊娠期糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理

施萬英

一、GDM概述

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。≒GDM）和妊娠糖尿病（ GDM）。PGDM指可能在孕前已確診或在妊娠期首次被確診；GDM指妊娠24～28周及28周后發(fā)生的糖代謝異常，即OGTT滿足空腹血糖≥5.1mmol/L或1h血糖≥10.0mmol/L或2h血糖≥8.5mmol/L其中任意一項。研究表明，GDM約占妊娠合并糖尿病孕婦的80%～90%。多數孕婦孕前無血糖問題，但是存在單一或多種危險因素，如：年齡> 30歲；有家族史；孕前BMI超重或肥胖；孕期體重增長過快；有不良分娩或巨大兒分娩史；孕期疑是巨大兒、羊水過多等。研究表明，孕前BMI> 28Kg/m2的孕婦，GDM患病率顯著增加，且BMI每增加1kg/m2，發(fā)生GDM的危險增加0.92。此外，妊娠期特有的抗胰島素因素（胎盤泌乳素；孕酮、雌激素、腎上腺皮質激素；胎盤胰島素酶；同型半胱氨酸升高等），使得孕婦更易出現血糖問題，進而引發(fā)GDM。

隨著社會發(fā)展、政策開放，高齡產婦、二胎產婦數量逐年上升，使得GDM位居孕產婦圍產期發(fā)病率首位，對母嬰健康帶來嚴重危害。中國大陸2013-2014年妊娠期糖尿病患病率的系統(tǒng)回顧與Meta分析顯示中國GDM總患病率高達14.8%。其中有家糖尿病族史，BMI>25，年齡≥35歲，GDM發(fā)病率顯著升高（P<0.001）。 2017年北京GDM發(fā)病率高達19.7% 。GDM易造成多種圍產期母嬰并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，如：先兆子癇、產前出血、早產、剖宮產、產傷、巨大兒、先天性異常等。

《妊娠合并糖尿病診治指南 （2014）》指出，一旦確診GDM，應立即對患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導后，血糖未達標或控制飲食后出現饑餓性酮癥，而增加熱量攝入時血糖又超過孕期標準者推薦及時應用胰島素。也就是說，醫(yī)學營養(yǎng)治療對GDM治療切實有效，是GDM患者治療的先導，而且平衡血糖控制與孕期營養(yǎng)需求是GDM管理的重點和難點。

二、營養(yǎng)治療在GDM管理中的應用

GDM管理主要分為孕前、孕期、產后管理，具體診療路徑如下：

（一）孕前糖尿病管理

孕前、孕早期身體情況全面檢查（血壓、心電圖、腎功能及眼底）；

備孕期應盡量控制血糖，HbA1c%<6.5%（應用胰島素﹤7.0% ），>8.0%不建議妊娠；孕前使用口服降糖藥的糖尿病婦女孕前3～6個月需停服口服降糖藥，改用胰島素治療。

（二）GDM管理

目前，GDM患者控制血糖的治療方式主要包括醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）和胰島素治療，其中MNT作為GDM的管理基礎，是貫穿GDM孕婦全程的基礎管理手段。MNT是臨床條件下對糖尿病的營養(yǎng)問題采取的特殊干預措施的總稱，包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷，制定相應的營養(yǎng)干預計劃并在一定時期內實施及監(jiān)測。GDM醫(yī)學營養(yǎng)治療的目的是要保證孕婦體重的正常增長及胎兒正常的生長發(fā)育，維持孕婦正常血糖水平，避免出現高血糖、低血糖及酮癥，降低妊娠合并癥、并發(fā)癥及胎兒并發(fā)癥。研究報道，通過單純的醫(yī)學營養(yǎng)治療，約87.6 ～ 98%的GDM患者可將血糖控制在理想水平。很多權威指南均推薦GDM應接受MNT以達到治療目標。在2018年美國ADA糖尿病診療指南中推薦所有1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病患者接受由注冊營養(yǎng)師制定的個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療，而且糖尿病營養(yǎng)治療可以節(jié)省花費并可改善結局。

（三）孕后糖尿病管理

對于孕前糖尿病孕婦，分娩后應適時減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖。對于GDM孕婦使用胰島素治療者，分娩后停用胰島素，并繼續(xù)監(jiān)測血糖，一般在產后4～12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。有GDM病史的婦女應至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式干預或二甲雙胍治療以預防糖尿病。

三、GDM營養(yǎng)診療原則及方法

1、能量：

基于孕前BMI推薦孕婦每日能量攝入。

2、碳水化合物：

攝入量占總能量的50 ～ 60%，GDM患者可降低至33 ～ 40%。應基于臨床情況（饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平等）進行調整，但每天最少提供175gCHO。CHO應分布在一日3餐主食及2-4次零食中。為防止夜間酮癥，有時需進食1次零食。建議CHO來自于蔬菜、水果、豆類、全谷類和奶制品，特別是纖維較高和糖負荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其避免加糖食品。

3、蛋白質

GDM孕婦膳食中蛋白質需求量為80g/d或1.0 ～ 1.2g/kg·d，占總能量的10 ～ 20%，以滿足母體生理調節(jié)及胎兒生長發(fā)育所需。攝入紅肉（豬肉、牛羊肉等）與半成品肉類過量可能增加GDM發(fā)生風險，應適度減少紅肉比例，增加白肉（魚肉、水產品、禽類）比例。

4、脂肪

為保持正常血糖水平，膳食中脂肪比例可達35%-40%。富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海膳食結構可能對血糖控制和心血管危險因素有益，推薦有效替代低脂高碳水化合物膳食結構。

5、膳食纖維

每日20 ～ 35g，美國GDM指南推薦每日50g或在低熱能飲食中按每1000kcal飲食中25g供給。研究發(fā)現，低膳食纖維、高血糖負荷膳食結構與GDM發(fā)生顯著相關，每增加10g/d膳食纖維可降低26%GDM發(fā)生危險，可溶性燕麥及蔬菜纖維攝入與其密切相關。

6、維生素及礦物質

目前無明確證據支持對微量營養(yǎng)素不缺乏的患者飲食中補充維生素、礦物質、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑，如：維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。

7、餐次安排

建議GDM孕婦每日三次主餐，2-3次加餐。早餐占總能量的10 ～ 15%，午餐、晚餐各占20 ～ 30%，3次加餐各占總能量的5 ～ 10%。定時定量定餐，與藥物作用、運動時間保持一致，降低血糖波動。

四、GDM治療實操舉例

病情描述

吳女士33歲，現體重93.5Kg，孕周34+3，孕前月經4～5/30，外陰瘙癢，陰道分泌物增多，分泌物檢查示念珠菌感染，分別給予局部抗真菌治療后癥狀消失。門診檢查空腹血糖5.4mmol/L，餐后1h血糖6.4mmol/L，診斷為GDM。

否認肝炎、結核史，否認手術及外傷史，否認藥物過敏史。平素月經規(guī)律，初潮15歲，月經量正常，有痛經，程度較輕。父親患糖尿病。

診斷后轉診至孕期營養(yǎng)門診

1、問診、建立營養(yǎng)檔案

包括孕婦的基礎信息、妊娠信息、月經情況、病史信息、既往分娩史等。

2、膳食及生活方式評估

對該孕婦膳食及生活全方位評估，發(fā)現其肉量攝入過多、脂肪攝入過多、進餐速度過快、心情焦慮、運動量過少等。

3、人體成分分析：發(fā)現該孕婦孕期體重增長過多。

4、營養(yǎng)素安全劑量評估：發(fā)現葉酸、維生素B6、維生素B12、鈣、鐵等攝入過多。

4、膳食指導方案：為該孕婦提供七天豐富多樣的飲食安排個性化帶量食譜。

5、孕期跟蹤隨訪

通過營養(yǎng)課堂、營養(yǎng)小科普、群互動等途徑為孕婦答疑解惑，進行個性化跟蹤管理，提高依從性、執(zhí)行力。

6、干預效果

觀察該孕婦干預前空腹血糖和干預一周后空腹血糖指標變化，對GDM孕婦進行營養(yǎng)治療方案調整。