中年的行為異?！J(rèn)識癡呆的另一面

侯婷婷 叢琳 杜怡峰

癡呆作為一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，逐漸得到社會的廣泛重視。作為導(dǎo)致癡呆最常見的病因，阿爾茨海默病目前已經(jīng)得到社會的廣泛關(guān)注，但是除了阿爾茨海默病，還有很多類型的癡呆，其臨床表現(xiàn)也各有不同。下面我們將介紹發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病和路易體癡呆的一種癡呆類型——額顳葉癡呆。

我們首先從一個病例開始——

張大媽，今年60歲，是一位性格樂觀、開朗，做事干凈利索的阿姨。平素總是把家里收拾的井井有條。4年前，不知何故開始出現(xiàn)情緒低落，不愿意與人交流，起初家人以為是因?yàn)椤案昶诰C合征”，未予以重視，但癥狀未見好轉(zhuǎn)，逐漸加重，人也變得懈怠，不愿意做家務(wù)，曾診斷為“抑郁癥”，治療效果不佳。2年前，性格又變得過分開朗起來，經(jīng)常直接說出別人的缺點(diǎn)和錯誤，一點(diǎn)小事就會大發(fā)雷霆，嫌天氣熱，直接剃了光頭。人也變得“摳門”，經(jīng)常從外邊撿廢棄的垃圾回來收藏。食欲也增大，尤其喜食甜食，家人如不控制，會不停地吃東西。此后逐漸做事缺乏條理，不會算賬，總懷疑別人偷了自己東西。家人非常苦惱，鄰居總是指指點(diǎn)點(diǎn)，說她得了“精神病”。后來家屬帶其就診于“精神科”，治療效果卻不好，幾經(jīng)周折就診于“神經(jīng)內(nèi)科”，大夫卻說她不是得了“精神病”，而只是“額顳葉萎縮”了。

通過這個病例大家可能對額顳葉癡呆已經(jīng)有了初步了解。額顳葉癡呆是不同于阿爾茨海默病（也就是老百姓俗稱的老年癡呆）的一種類型的癡呆。

額顳葉癡呆的特征

1、發(fā)病區(qū)域?yàn)榇竽X前部

顧名思義，額顳葉癡呆病變主要累及額葉和顳葉。額極和顳極萎縮是額顳葉癡呆的典型形態(tài)學(xué)特征，但在疾病早期這些改變并不十分明顯，隨著病程進(jìn)展，影像學(xué)檢查可見典型的局限性腦萎縮和代謝低下的影像學(xué)表現(xiàn)。癥狀通常會悄悄出現(xiàn)，與阿爾茨海默病癥狀方式相同。但在這兩種老年癡呆癥之間，存在著重要區(qū)別。

2、發(fā)病年齡較早

額顳葉癡呆是一種早發(fā)型癡呆，平均發(fā)病年齡在60歲左右，明顯小于阿爾茨海默病。事實(shí)上其起病年齡跨度廣泛，有20多歲起病的患者，也有25-30%的患者起病在65歲以后。額顳葉癡呆的發(fā)病無性別差異，男性與女性相當(dāng)，平均生存期為6.6-11.0年。

3、沒有通常的老年癡呆癥癥狀

一提到癡呆，大家很容易想到“遺忘”。健忘和難以學(xué)習(xí)新東西，這是阿爾茨海默病的典型的早期跡象，但對額顳葉癡呆而言記憶障礙并不典型。如果出現(xiàn)這些癥狀，已經(jīng)要到疾病過程的后期了。而額顳葉癡呆的特征性臨床表現(xiàn)，或者是行為方式改變，或者是語言困難，以哪種表現(xiàn)起病取決于大腦病變在哪個部位開始。

4、個性、行為改變

個性及行為改變是行為變異型額顳葉癡呆最突出的臨床表現(xiàn)，在疾病早期即出現(xiàn)并貫穿整個病程。行為變異型額顳葉癡呆是該病最常見的一個亞型，約占50%，相當(dāng)于額顳葉癡呆的額葉型。額葉負(fù)責(zé)人的精力集中、判斷和沖動控制；由于額葉的慢性退行性變，患者個性開始慢慢地改變，早期出現(xiàn)冷漠和（或）遲鈍，并且越來越經(jīng)常地缺乏明智。出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)男袨楹湍涿畎l(fā)脾氣。通常人還會躁動不安、情緒遲鈍并且有時甚至麻木不仁。感覺到同情的能力逐漸惡化。甚至?xí)霈F(xiàn)暴飲暴食、吸煙或飲酒。最新的研究結(jié)果顯示額顳葉癡呆患者存在飲食習(xí)慣的改變，所有行為變異額顳葉癡呆患者均存在飲食過量的情況，其卡路里的攝入明顯高于阿爾茨海默病患者及正常老年人，提示飲食習(xí)慣的改變對于額顳癡呆的早期診斷或有提示性意義。

5、有可能表現(xiàn)為突出的語言障礙

額顳葉性癡呆也可以發(fā)生于顳葉前部，這里對人的言語功能有意義。此種類型的額顳葉癡呆分為語義性癡呆和進(jìn)行性非流利性失語兩個亞型。語義性癡呆以語義記憶損害出現(xiàn)最早且最嚴(yán)重，患者主要表現(xiàn)為找詞困難、物品常識喪失和理解障礙，還可出現(xiàn)不同程度的面孔失認(rèn)；也可出現(xiàn)行為異常，但其特征有別于顳葉癡呆行為異常型。語義性癡呆患者以顳葉萎縮為主，根據(jù)萎縮嚴(yán)重程度的不同，還可進(jìn)一步分為左顳葉型和右顳葉型；行為異常主要出現(xiàn)在右顳葉型語義性癡呆患者。進(jìn)行性非流利性失語以言語表達(dá)不流暢、語法錯誤和電報(bào)式言語為主要表現(xiàn)。至少在發(fā)病的最初兩年，語言的進(jìn)行性損害是唯一明顯的受損領(lǐng)域。語言功能的標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)有助于早期識別原發(fā)性進(jìn)行性失語。行為和人格改變在進(jìn)行性非流利性失語中極為罕見，可以此區(qū)別顳葉癡呆行為異常型和語義性癡呆。進(jìn)行性非流利性失語進(jìn)展至晚期，常出現(xiàn)錐體外系癥狀與體征，有時會使臨床醫(yī)師的診斷變更為皮質(zhì)基底節(jié)變性綜合征（CBS）。

6、需要更多的幫助

額顳葉癡呆在中年后期就開始出現(xiàn)，也并非罕見。該病癥已經(jīng)進(jìn)行了多年。隨著腦損傷的擴(kuò)散，病癥變得愈來愈多，而且逐漸強(qiáng)烈。完成自己的日常生活變得困難起來，慢慢地需要別人幫助穿衣、個人衛(wèi)生和其他個人照料。

7、部分病人有家族遺傳病史

在遺傳學(xué)方面，盡管大多數(shù)額顳葉癡呆病例為散發(fā)病例。但是約有10-20%家族聚集性病例，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，而行為變異型額顳葉癡呆有陽性家族史的比例可達(dá)到30-50%。目前已經(jīng)證實(shí)了與額顳葉癡呆相關(guān)的一些基因突變，微管相關(guān)蛋白-tau（MAPT）、顆粒蛋白前體（PGRN）、TARDNA結(jié)合蛋白43（TARDBP）等等。約有10-15%的患者可能同時合并出現(xiàn)肌萎縮及肌無力的癥狀，研究發(fā)現(xiàn)，該種類型的額顳葉癡呆可能與C90RF72基因中非編碼GCGGCC六核苷酸重復(fù)擴(kuò)增有關(guān)。因此對于有家族類似病史的患者可以進(jìn)行相應(yīng)的基因檢測，有助于明確病因并對家族進(jìn)行遺傳病防治指導(dǎo)。

早期診斷至為重要

額顳葉癡呆可能與抑郁癥、慢性疲勞綜合癥或其他精神疾病相混淆。由于健忘和其他老年癡呆典型癥狀在開始的時候不常見，病癥可能難以察覺。

如果您懷疑自己或您身邊親友可能患有額顳葉癡呆癥，請與醫(yī)生聯(lián)系。應(yīng)該盡快開始診斷調(diào)查。診斷調(diào)查原則上通常會在?？崎T診（記憶測試）進(jìn)行，包含一系列各種測試和調(diào)查，并對親屬進(jìn)行問診。

處理與治療

盡管相關(guān)科學(xué)研究已經(jīng)取得了進(jìn)步，但至今仍無法停止額顳葉癡呆疾病的進(jìn)程。但對此疾病給予解釋，以便患者能夠計(jì)劃一個盡可能美好的人生也十分的有意義。輔助工具和良好的護(hù)理，可以用不同方式使生活更輕松。創(chuàng)造平和安靜的環(huán)境也很重要，因?yàn)榫o張通常會加重病狀。

目前關(guān)于額顳葉癡呆的藥物治療主要是針對行為、認(rèn)知和運(yùn)動障礙的對癥治療。許多廣泛應(yīng)用于治療其他類型癡呆和神經(jīng)退行性疾病的藥物常被應(yīng)用于額顳葉癡呆的對癥治療，常用的藥物包括5-羥色胺再攝取抑制劑、非典型抗精神疾病藥物、N-甲基-D-天冬氨酸再攝取抑制劑和膽堿酯酶抑制劑等。（5-羥色胺再攝取抑制劑療效不確定，有研究顯示氟伏沙明對額顳葉癡呆行為學(xué)變異具有改善作用，但是帕羅西汀對行為的改善作用相較于安慰劑組無明顯優(yōu)勢且存在加重行為癥狀的可能。服用6個月乙酰膽堿酶抑制劑的額顳葉癡呆與無治療組相比，行為認(rèn)知等改善不明顯。而給予NMDA受體拮抗劑治療的額顳葉癡呆，早期表現(xiàn)為各項(xiàng)功能好轉(zhuǎn)，但是隨著病程的發(fā)展，額顳葉癡呆患者的癥狀逐步回到用藥前水平。）綜合多個研究來看，通過藥物治療額顳葉癡呆仍是個漫長的過程。

在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合行為、物理和環(huán)境改善策略等非藥物療法對于改善額顳葉癡呆患者的癥狀也非常重要。因該患者存在攻擊性、去抑制和運(yùn)動障礙，使患者自身及照料者均存在受傷風(fēng)險(xiǎn)，因此需要針對患者的特定需求。采用個體化的安全改善措施。定期進(jìn)行有氧運(yùn)動可以增強(qiáng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接，提供神經(jīng)保護(hù)作用和減緩認(rèn)知功能減退。