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    腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性化膿性闌尾炎術(shù)后免疫、炎癥水平觀察

    2018-10-18 11:12:06黃穎初曾格林黎觀漩
    新醫(yī)學(xué) 2018年10期
    關(guān)鍵詞:化膿性闌尾闌尾炎

    黃穎初 曾格林 黎觀漩

    Inflammation

    小兒闌尾炎為小兒外科常見急腹癥,兒童自身免疫防御能力弱,補(bǔ)體缺乏,易致細(xì)菌入侵引起感染。據(jù)報(bào)道,急性闌尾炎通常先表現(xiàn)為腹部持續(xù)性疼痛,并伴惡心、嘔吐及體溫升高等,血常規(guī)可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞明顯增多[1]。該病起病急,病情重,小兒闌尾淋巴組織豐富,闌尾管壁薄、肌肉組織少,闌尾感染炎癥后,淋巴組織水腫,引起梗阻而造成血液運(yùn)行不暢,可在數(shù)日內(nèi)發(fā)展為闌尾穿孔及彌漫性腹膜炎,致死率較高[2-3]。目前,手術(shù)是小兒闌尾炎的首選治療方式,以開腹闌尾切除術(shù)最常用,但開放性手術(shù)存在切口瘢痕大、術(shù)后粘連等缺點(diǎn),臨床應(yīng)用受到限制[4]。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕的優(yōu)勢,在單純性闌尾炎的治療中已得到廣泛應(yīng)用,但在化膿性闌尾炎等復(fù)雜性闌尾炎中的應(yīng)用研究還較為缺乏。為此,本研究選擇105例急性闌尾炎患兒,觀察腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性化膿性闌尾炎對術(shù)后免疫、炎癥水平的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

    對象與方法

    一、研究對象

    從2009年1月至2017年12月我院收治的急性化膿性闌尾炎患兒中選擇研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患兒存在惡心嘔吐、食欲不振等表現(xiàn);②持續(xù)發(fā)熱,體溫達(dá)39℃以上;③上腹或臍周持續(xù)疼痛,觸診證實(shí)明顯固定右下腹壓痛點(diǎn)及反跳疼痛;④腹部超聲示闌尾,伴水腫、炎癥、化膿樣改變;⑤皮下穿刺液有膿液;⑥淋巴細(xì)胞>3.5×109/L、中性粒細(xì)胞>6.8×109/L、白細(xì)胞>12×109/L ;⑦年齡14歲或以下。排除標(biāo)準(zhǔn):①營養(yǎng)不良者;②伴全身性感染灶者;③有抗菌藥物過敏史者;④入組前2個(gè)月內(nèi)有免疫藥物治療史者;⑤心、肺、肝、腎功能異常者;⑥術(shù)前存在免疫異常者;⑦有過腹腔手術(shù)治療史者;⑧中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)共120例患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),其中105例患兒監(jiān)護(hù)人簽署研究知情同意書,余15例患兒(觀察組4例,對照組11例)因監(jiān)護(hù)人不同意隨訪而被剔除。觀察組56例,其中男29例、女27例,年齡5~14歲,中位年齡11歲,BMI(22.7±2.0)kg/m2,病程3~20 h、中位病程15 h,伴穿孔18例;對照組49例,其中男25例、女24例,年齡7~14歲、中位年齡11歲,BMI(22.2±2.0)kg/m2,病程3~18 h,中位病程13 h,伴穿孔15例。2組患兒基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

    二、方 法

    1.對照組

    采取開腹闌尾切除術(shù)治療。術(shù)前禁食、抗炎、能量支持,術(shù)時(shí)抬高頭部,取舒適仰臥位,全身麻醉后的行氣管插管,常規(guī)消毒鋪巾,右下腹取麥?zhǔn)锨锌谧鲆?~10 cm長的切口,將皮下組織逐層切開,避開大血管,小血管破裂者予電凝止血,充分暴露闌尾,分離系膜與動脈,結(jié)扎并切除闌尾,吸出腹腔內(nèi)殘留膿液。術(shù)畢,逐層縫合切口,采用頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑常規(guī)預(yù)防感染。

    2.觀察組

    采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備同對照組,取腳高頭低位,右側(cè)抬高15°,全身麻醉后行氣管插管,常規(guī)消毒鋪巾,采取三孔法,選擇臍旁0.5 cm為穿刺點(diǎn),距恥骨聯(lián)合上3 cm處麥?zhǔn)宵c(diǎn)為輔助穿刺孔。將氣腹針插入腹腔內(nèi),注射器回抽無血、無腸內(nèi)容物后,接連氣腹機(jī),建立CO2氣腹,壓力設(shè)定為10~13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡觀察引導(dǎo)下找到闌尾后,用超聲刀切斷闌尾根部,經(jīng)套管取出切斷的闌尾,吸凈腹腔中膿液,生理鹽水局部沖洗,縫合戳孔,術(shù)后抗感染方案同對照組。

    三、觀察內(nèi)容

    1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

    記錄2組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間、抗菌素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間。

    2.免疫指標(biāo)

    分別于術(shù)前及術(shù)后1周在患兒空腹?fàn)顟B(tài)下采集3 ml靜脈血,3 000轉(zhuǎn)/分離心20 min,留取血清。淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞采取血涂片法檢測,比較2組手術(shù)前后免疫指標(biāo)的差異。

    3.炎癥指標(biāo)

    分別于術(shù)前及術(shù)后1 d在患兒空腹?fàn)顟B(tài)下采集3 ml肘靜脈血,3 000轉(zhuǎn)/分離心20 min,留取血清,采用ESLIA檢測血清IL-6、IL-8與CRP水平,比較2組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)的差異。

    4.術(shù)后并發(fā)癥

    記錄2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口感染、腸系膜粘連、早期炎性腸梗阻,比較2組患兒術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    結(jié) 果

    一、2組急性化膿性闌尾炎患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    與對照組相比,觀察組的術(shù)中出血量較少,術(shù)后排氣、下床活動較早,抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間均較短(P均<0.05),2組患兒的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 2組急性化膿性闌尾炎患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    二、手術(shù)前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的免疫指標(biāo)比較

    術(shù)前2組患兒的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1周,2組患兒的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞均較術(shù)前減少(P均<0.05);觀察組的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞均低于對照組(P均<0.05),見表2。

    三、手術(shù)前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的炎癥指標(biāo)

    手術(shù)前,2組的血清IL-6、IL-8與CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1 d,2組的血清IL-6、IL-8與CRP水平均較術(shù)前升高(P均<0.05);觀察組的血清IL-6、IL-8與CRP水平均低于對照組(P均<0.05),見表3。

    四、2組急性化膿性闌尾炎患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較

    2組術(shù)后共出現(xiàn)11例切口感染,予以清洗傷口配合碘伏消毒處理,嚴(yán)重者予清創(chuàng)手術(shù),清除傷口膿液及壞死組織后定期換藥;6例腸系膜粘連患兒予以腹部按摩、呼吸鍛煉及紅外線、音頻電療;6例早期炎性腸梗阻患兒予以嚴(yán)格禁食禁水、留置胃管進(jìn)行胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持、泵入生長抑素制劑及廣譜抗菌藥物等治療。2組均無合并2種或以上并發(fā)癥者。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表4。

    討 論

    兒童闌尾開口大且壁薄,血管細(xì)小,易致血運(yùn)障礙而引發(fā)闌尾化膿、穿孔,因此急性化膿性闌尾炎是小兒外科較常見的急腹癥[5]。已有研究顯示,小兒急性闌尾炎中化膿性闌尾炎占4%~10%[6]。近年來,化膿性闌尾炎的手術(shù)指征放寬,但腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療化膿性感染闌尾炎的效果仍存在爭議。

    表2 手術(shù)前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的免疫指標(biāo)比較 ×109/L

    注:與本組治療前比較,aP<0.05

    表3 手術(shù)前后2組急性化膿性闌尾炎患兒的炎癥指標(biāo)比較

    注:與本組治療前比較,aP<0.05

    表4 2組急性化膿性闌尾炎患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

    注:aFisher確切概率法

    為明確腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性化膿性感染闌尾炎的效果,本研究中觀察組采取腹腔鏡闌尾切除術(shù),并以開腹闌尾切除術(shù)作為對照,結(jié)果顯示觀察組患兒的術(shù)中出血量較少、術(shù)后排氣及下床活動較早、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間較短。這可能是由于開腹手術(shù)的腹壁層次創(chuàng)傷大,術(shù)后易因腹肌層次改變而致明顯疼痛,不利于患兒術(shù)后恢復(fù);腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、切口小、創(chuàng)傷輕的絕對優(yōu)勢,故術(shù)中出血量減少,加之對腹壁層次創(chuàng)傷小,可最大程度避免臟器牽拉刺激及長時(shí)間暴露,腸管翻動少,減少臟器損傷,故術(shù)后疼痛輕,患兒可更快恢復(fù)胃腸功能并出院[7-9]。

    手術(shù)后機(jī)體免疫功能及代謝的改變可影響全身各系統(tǒng)與組織細(xì)胞,與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)[10]。對于手術(shù)創(chuàng)傷較大者,易出現(xiàn)反應(yīng)調(diào)節(jié)失衡或嚴(yán)重應(yīng)激而造成自身損害,引起炎癥因子水平升高和免疫功能失調(diào),甚至增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)為免疫功能的重要評估指標(biāo)。本研究在相同的基線水平下,術(shù)后1周觀察組的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞均少于對照組,提示腹腔鏡手術(shù)更利于患者免疫功能保護(hù)。IL-6與IL-8為炎性細(xì)胞因子,反映機(jī)體炎癥程度,隨疾病應(yīng)激狀態(tài)發(fā)展轉(zhuǎn)歸,且變化速度快。CRP為急性時(shí)相蛋白,是疾病造成機(jī)體損傷的有效量化指標(biāo)[12]。當(dāng)機(jī)體組織出現(xiàn)損傷、炎癥或惡性腫瘤時(shí),CRP會由極低水平出現(xiàn)大幅升高。有報(bào)道,血清CRP水平與機(jī)體組織損傷程度呈正相關(guān),即機(jī)體損傷越重,CRP升高幅度越大[13]。研究指出,開腹手術(shù)術(shù)野有限,且尋找闌尾與松解粘連過程中還可能造成腹腔進(jìn)一步污染,殘留感染,引起術(shù)后炎性反應(yīng)[14]。本研究中,在相同基線水平下,術(shù)后1 d 2組患兒均處于術(shù)后高應(yīng)激狀態(tài),但觀察組血清IL-6、IL-8、CRP水平低于對照組,證實(shí)觀察組術(shù)后1 d的應(yīng)激程度輕于對照組。筆者認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)切口小,減輕了創(chuàng)傷程度,避免了炎性反應(yīng)的主要誘因;另外,闌尾一旦發(fā)生穿孔、化膿,腹腔基本已被污染[15]。腹腔鏡下視野清晰,有利于明確腹腔受污染程度與化膿積液情況,氣腹可為醫(yī)師提供開闊視野,使闌尾獲得充分暴露,有利術(shù)中闌尾切割與壞死組織分離,控制炎性反應(yīng)發(fā)生誘因。另外,腹腔鏡闌尾切除術(shù)中亦可鈍性分離粘連腸管,并通過表面涂抹腸管防粘連液的方法減少腸系膜粘連與腸梗阻。手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛相關(guān),麻醉藥物的應(yīng)用可對腸壁內(nèi)源性運(yùn)動活性產(chǎn)生神經(jīng)性抑制,減輕術(shù)后疼痛,但同時(shí)也會減緩胃腸道蠕動恢復(fù),增加粘連性腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。腹腔鏡可縮小手術(shù)切口,減輕創(chuàng)傷,避免神經(jīng)性抑制,從而減少術(shù)后腸梗阻。侯崇智等[17]的研究顯示,腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾炎穿孔可減少術(shù)后并發(fā)癥,本研究結(jié)論與之一致。段春勝等[18]的研究表明,腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性化膿感染闌尾炎對免疫功能與炎癥指標(biāo)的改善優(yōu)于開腹手術(shù),本研究結(jié)果與之相符。

    綜上所述,腹腔鏡手術(shù)治療小兒穿孔性闌尾炎可減輕手術(shù)創(chuàng)傷,患兒術(shù)后恢復(fù)快,且對術(shù)后免疫及應(yīng)激影響比開腹手術(shù)輕,并發(fā)癥少,值得臨床推廣應(yīng)用。

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