糖尿病腎病患者貧血的相關(guān)因素分析*

肖知周，黃鶯，梅穩(wěn)，李玉凱，廖麗婭，符杰，鄧紅艷

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院 老年病科，湖北 武漢 430077）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN）是2型糖尿病常見并發(fā)癥及終末期腎臟病的主要病因[1-2]。DN患者常合并貧血，隨著慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）進(jìn)展，貧血程度逐漸加重[3-4]。貧血患病率隨著腎功能惡化而升高，CKD G5期患者可達(dá)98.29%[5-6]。貧血可能成為預(yù)測DN嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[7-8]。近年來，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)DN病理診斷的重要性[9-10]。本研究基于病理診斷明確的DN患者，分析貧血發(fā)生率及臨床病理特征。此外，丁文娟等[11]研究顯示，性別是CKD患者發(fā)生貧血的獨(dú)立影響因素。陳燊等[12]研究顯示，性別是影響CKD血液透析患者貧血治療效果的主要因素之一。所以本研究將性別作為1個自變量，重點(diǎn)考察不同性別患者貧血的臨床病理特征，為DN的臨床防治提供理論支持和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。選取2007年10月-2017年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的糖尿病合并CKD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎組織活檢病理檢查明確為DN，有糖尿病一般臨床癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，病程≥5年，連續(xù)3次尿蛋白檢測高于正常水平，連續(xù)2次24 h尿蛋白＞0.5 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、肺及腦嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，妊娠及哺乳期婦女，臨床資料不完整者。DN的病理分型及腎小管損傷評價按照2010年發(fā)布的DN病理分型標(biāo)準(zhǔn)和評分標(biāo)準(zhǔn)[13]。該病理分型由全球各國家腎臟病理學(xué)家共同完成，將DN患者分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4種類型。腎小管損傷評價包括間質(zhì)小管病變和血管病變，并分別進(jìn)行評分。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 臨床資料 采集的臨床資料包括病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及用藥情況。

1.2.2 一般情況 包括性別、年齡、體重、身高、體重指數(shù)（body mass index, BMI）及糖尿病病程（diabetes duration, DD）等。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 主要包括血紅蛋白（Hemoglobin,Hb）、血肌酐（serum creatinine, Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、 血 尿 酸（blood uric acid, UA）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C），三酰甘油（Triglycerides, TG）、超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivity C-reactive protein, hs-CRP）、鐵蛋白、血清鐵（Serum iron, SI）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin, TRF）、白蛋白（albumin, ALB）、1，25-二羥維生素D3、促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin, EPO）等。

1.2.4 尿液檢查 包括尿常規(guī)、24 h尿生化、及尿微量白蛋白/肌酐（urine microalbuminuria/creatinine, UACR）。將腎小球?yàn)V過率估算值（estimated glomerular filtration rate, eGFR）作為評價腎功能的指標(biāo)，采用簡化腎臟病飲食改良公式進(jìn)行計算，eGFR（ml/min·1.73m2）=186×[Scr（μmol/L）/88.4]-1.154× 年齡-0.203×1（女性×0.742）[14]。所有實(shí)驗(yàn)室檢查均由本院檢驗(yàn)科完成。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組

按照改善全球腎臟病預(yù)后指南規(guī)定的腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]進(jìn)行分組，將年齡≥15歲，男性Hb＜130 g/L；成年非妊娠女性Hb＜120 g/L；成年妊娠女性Hb＜110 g/L定義為貧血。本研究分別在總?cè)巳杭安煌詣e人群中分析非貧血組與貧血組的臨床資料是否存差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)或方差分析，方差齊則兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DN患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

201例DN患者中，男性113例，女性88例；平均年齡（54.49±10.54）歲，平均DD 9.3年，平均HbA1c 7.5%，高血壓、肥胖、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率分別為85.4%、17.11%、80.3%和5.1%。伴隨CKD病程進(jìn)展，從G1～G5期貧血發(fā)生率分別為38.46%、55.56%、79.37%、88.10%和93.75%。

94%患者因首次發(fā)現(xiàn)DN而就診，其中因雙下肢水腫和/或眼瞼水腫就診者占83%，59%患者已服用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，8.2%患者已服用抗血小板藥物；采用口服降糖藥物者占44.4%，胰島素治療者為58.2%。5.8%患者就診前已開始免疫抑制劑治療，其中1.7%患者已啟動鐵劑及促紅素等糾正貧血。

2.2 貧血組與非貧血組患者的臨床資料比較

非貧血組61例，其中男性36例，女性25例；平均年齡（54.56±9.39）歲。貧血組140例，其中男性72例，女性68例；平均年齡（54.47±11.01）歲。

非貧血組與貧血組eGFR、HbA1c、ALB、TG、LDL-C、SI、TRF、EPO、hs-CRP、UACR、DD 水 平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非貧血組eGFR、HbA1c、ALB、TG、LDL-C、SI、TRF、EPO高于貧血組，hs-CRP、UACR、DD低于貧血組。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

續(xù)表1

2.3 不同性別DN患者貧血的相關(guān)因素比較

2.3.1 男性 男性DN患者貧血發(fā)病率為66.7%。非貧血組與貧血組DD、Scr、BUN、UACR、hs-CRP、HbA1c、ALB、TG、eGFR、SI、TRF、總鐵結(jié)合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非貧血組DD、Scr、BUN、UACR、hs-CRP低于貧血組，HbA1c、ALB、TG、eGFR、SI、TRF、總鐵結(jié)合率高于貧血組。見表2。

2.3.1 女性 女性DN患者貧血發(fā)病率為75.3%。非貧血組與貧血組eGFR、UACR、ALB、HbA1c、hs-CRP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非貧血組UACR、hs-CRP低于貧血組，eGFR、ALB、HbA1c高于貧血組。見表3。

表2 男性貧血組與非貧血組DN患者的臨床資料比較

2.4 不同性別DN患者貧血影響因素的Logistic回歸分析

以是否存在貧血作為因變量，根據(jù)本研究單因素分析結(jié)果及既往研究報道，將年齡、DD、eGFR、ALB、HbA1c、TG等指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，男性患者中，eGFR、ALB、hs-CRP及DD是貧血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）（見表4）；女性患者中，ALB、hs-CRP是貧血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）（見表 5）。

2.5 DN患者病理分型、腎小管評分與貧血的關(guān)系

2.5.1 病理分型與貧血的關(guān)系 按照患者的病理分型進(jìn)行分組，Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型DN患者Hb水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，Ⅱa型DN患者Hb水平高于其他型（P＜0.05）。男性和女性DN患者各病型分型Hb水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，男性和女性Ⅱa型DN患者Hb水平高于其他型（P＜0.05）。見表6。

表3 女性貧血組與非貧血組DN患者的臨床資料比較 （±s）

表3 女性貧血組與非貧血組DN患者的臨床資料比較 （±s）

組別 Hb/（g/L） DD/年 eGFR/[ml/（min·1.73 m2）] HbA1c/% ALB/（g/L） 24 h 尿蛋白 /g UACR/（mg/g） hs-CRP/（mg/L）貧血組（n =68）92.84±13.63 9.38±5.64 49.43±26.04 7.27±1.72 28.7±5.92 5.08±3.14 486.59±236.59 8.29±5.85非貧血組（n =25） 126.52±13.72 5.74±4.79 68.68±34.77 8.04±1.37 36.92±5.69 3.02±2.17 307.31±170.37 3.27±2.71 t值 10.546 2.867 2.877 2.014 5.997 3.568 3.467 5.623 P值 0.000 0.005 0.005 0.044 0.000 0.001 0.001 0.000

表4 男性DN患者貧血影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

表5 女性DN患者貧血影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.5.2 腎小管評分與貧血的關(guān)系 非貧血組與貧血組腎小管損傷評分比較，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非貧血組低于貧血組（見表7）。男性和女性DN患者中，非貧血組與貧血組腎小管損傷評分比較，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非貧血組低于貧血組（見表8、9）。

表6 DN患者病理分型與Hb的關(guān)系 （g/L，±s）

表6 DN患者病理分型與Hb的關(guān)系 （g/L，±s）

病理分型 男性 女性 合計Ⅱ a 124.81±19.53 120.31±23.84 123.19±20.80Ⅱ b 103.79±27.37 101.6±13.63 102.66±21.02Ⅲ107.77±20.33 95.90±17.02 102.54±19.75Ⅳ107.91±19.64 99.65±21.82 102.58±21.12 F值 3.225 4.306 7.359 P值 0.027 0.047 0.000

表7 兩組患者腎小管損傷評分比較 [分，M（P25，P75）]

表8 男性DN患者腎小管損傷評分比較 [分，M（P25，P75）]

表9 女性DN患者腎小管損傷評分比較 [分，M（P25，P75）]

3 討論

本研究基于DN的病理診斷，首次分析DN病理分型、腎小管間質(zhì)損傷評分與貧血的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在201例DN患者中，非貧血組eGFR、HbA1c、ALB、TG、LDL-C、SI、TRF、EPO高 于 貧 血 組 ；UACR、DD、hs-CRP低于貧血組。Hb水平本身與性別密切相關(guān)，因此進(jìn)一步按性別進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性DN患者中，eGFR、DD、ALB、hs-CRP與DN貧血相關(guān)；女性DN患者中，ALB、hs-CRP與貧血相關(guān)。此外，根據(jù)DN病理分型進(jìn)行分組，Ⅱa型與其余其患者Hb水平有差異，貧血組腎小管和間質(zhì)損傷評分高于非貧血組。

目前已經(jīng)證實(shí)，在CKD患者中，貧血的發(fā)生率隨腎功能的下降而逐漸升高，當(dāng)CKD患者進(jìn)入G5期時貧血已非常普遍[16]。一項(xiàng)樣本量＞100萬的CKD患者調(diào)查研究顯示，糖尿病占5%，其貧血的發(fā)病率約為30%，是一般CKD患者的2倍[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DN患者中，非貧血組和貧血組相比，前者的腎功能優(yōu)于后者，伴隨腎功能進(jìn)展，貧血的發(fā)生率逐漸升高，到G5期時，貧血發(fā)生率＞91%。然而，Logistic回歸分析顯示，在女性DN患者中這種關(guān)聯(lián)并不顯著?？紤]到樣本量有限、行腎穿刺的患者腎功能水平相對集中等因素，該結(jié)果并不能說明女性患者腎功能與貧血發(fā)生無關(guān)。

為進(jìn)一步探究腎功能影響Hb水平的機(jī)制，本實(shí)驗(yàn)評估DN的病理分型、腎小管損傷程度與貧血的關(guān)系。雖然有研究發(fā)現(xiàn)DN病理分型與其自然病程相符[17]，但是目前有觀點(diǎn)認(rèn)為DN病理分型并不能完全解釋病程的進(jìn)展[18]。本實(shí)驗(yàn)同樣發(fā)現(xiàn)，DN病理分型與貧血并非線性相關(guān)，僅在DN早期（Ⅱa型）Hb水平較其余各型（Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型）升高，而Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型患者Hb水平無差異。該現(xiàn)象提示，腎功能損傷對Hb水平的影響可能存在一定的界值，即腎功能損傷早期對Hb的影響并不顯著，超過特定界值后Hb下降明顯，其涉及的機(jī)制尚不明確。目前研究認(rèn)為，腎小管和間質(zhì)損傷是腎功能惡化的獨(dú)立危險因素之一[19]。本實(shí)驗(yàn)同樣分析腎小管間質(zhì)損傷評分與貧血的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論在男性還是女性DN患者中，貧血組腎小管損傷評分較非貧血組均升高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，貧血組ALB降低，24h尿蛋白和UACR升高。同時相關(guān)性分析提示，ALB降低與尿蛋白的增多有關(guān)?？紤]到蛋白尿排泄可促進(jìn)腎小管間質(zhì)損傷，導(dǎo)致EPO產(chǎn)生減少或缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α, HIF-1α）表達(dá)異常，HIF-1α在腎臟的表達(dá)主要位于腎小管上皮細(xì)胞[20]，因此EPO合成減少及HIF-1α的激活可能是DN患者發(fā)生貧血重要機(jī)制之一[21]。本研究結(jié)果顯示，非貧血組EPO水平高于貧血組，亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

鐵缺乏在DN貧血的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，貧血組SI、TRF低于非貧血組，同時合并hs-CRP升高，該現(xiàn)象提示鐵利用障礙可能是DN患者發(fā)生貧血的重要因素。此外，兩組患者鐵蛋白水平無差異。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并CKD患者的鐵蛋白水平較非糖尿病CKD患者明顯增加，表明糖尿病CKD患者的亞臨床炎癥狀態(tài)可能是該差異最重要的潛在因素[16]。但是，對于均為DN患者的兩組人群，鐵蛋白的改變就變得微乎其微。因此，鐵蛋白含量的變化不僅可以用于判斷鐵負(fù)荷狀態(tài)，而且可能是炎癥或者感染的表現(xiàn)之一。

糖尿病患者中，高血糖、高血壓、血脂代謝異常均可以促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，包括氧化應(yīng)激、一氧化氮合成酶失調(diào)、糖化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生、核轉(zhuǎn)錄因子-κB的激活等。激活的內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)炎癥因子的表達(dá)，如白介素-1、腫瘤壞死因子-α、hs-CRP，這些炎癥產(chǎn)物抑制缺氧誘導(dǎo)的EPO產(chǎn)生[22]。本研究結(jié)果表明，兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平有差異，伴隨Hb下降，hs-CRP水平上升，與以往研究結(jié)果一致[23-24]。有研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病CKD患者較非糖尿病CKD患者SI蛋白水平更高，該研究指出這種變化更傾向于慢性炎癥作用[16]。鐵蛋白水平并非儲存鐵的指標(biāo)，而是炎癥或者感染的標(biāo)志物。

腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（renin–angiotensin–aldosterone system, RAAS）除參與穩(wěn)定調(diào)控血壓及心血管系統(tǒng)外，在紅細(xì)胞生成中也發(fā)揮重要作用。血管緊張素Ⅱ通過增加EPO的合成，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，RAAS的激活會導(dǎo)致入球小動脈擴(kuò)張，出球小動脈收縮，使腎小球?yàn)V過率保持在穩(wěn)定的水平，從而減少腎血流量和供氧[25-26]。糖尿病患者往往存在低腎素活性和低醛固酮水平，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可通過抑制上述作用，從而影響紅細(xì)胞的生成，導(dǎo)致貧血[27]。然而，本研究結(jié)果表明，DN患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物并未對Hb水平造成影響?？紤]納入研究對象大多為首診患者，在入院前干預(yù)治療者較少，這可能是導(dǎo)致兩組患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物后Hb水平無差異的原因。

本研究不足之處在于：①樣本量較少，就診患者評估后，符合適應(yīng)證者方可行腎臟穿刺檢查，并且穿刺結(jié)果提示有一部分患者為非DN（糖尿病合并CKD），在一定程度上減少了樣本量。②本文僅為單中心的研究，后續(xù)實(shí)驗(yàn)將繼續(xù)補(bǔ)充病例并完善結(jié)果，同時需要多中心合作為臨床治療提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述，影響DN貧血的影響因素包括DD、腎功能、鐵代謝、微炎癥狀態(tài)等。其中，腎功能與貧血相關(guān)的機(jī)制主要涉及腎小管和間質(zhì)的損傷。腎小管損傷所致貧血的機(jī)制還需要更多基礎(chǔ)和臨床研究來進(jìn)一步探討，也是筆者下一步的研究方向。